Medicares regler och föreskrifter för sjukgymnastik

Medicare består av två grundläggande delar: Del A, som täcker kostnader för slutenvård på sjukhus, och Del B, som betalar för läkartjänster, medicinska hjälpmedel såsom rullstolar samt öppenvårdstjänster. Del A täcker sjukgymnastiktjänster som ges till patienter på sjukhus och inom akutvården, medan Del B täcker sjukgymnastik i andra miljöer, exempelvis hos en läkare eller i sjukgymnastens egen klinik. De sjukförsäkringsbolag som har avtal med Medicare avgör om sjukgymnastens tjänster uppfyller kraven enligt Medicares lagar och föreskrifter.

Medicares definition av behöriga sjukgymnaster

Definitionen av en behörig sjukgymnast enligt Medicare finns i titel 42 (Public Health) i Code of Federal Regulations (CFR), §§ 484.4 och 485.705. Från och med januari 2010 betraktar Medicares regler en person som behörig sjukgymnast om hen är licensierad att praktisera i den delstat där hen verkar – förutsatt att delstaten utfärdar licenser för sjukgymnaster – har examen från ett utbildningsprogram som är ackrediterat av Commission on Accreditation in Physical Therapy Education (CAPTE), samt har klarat ett delstatsgodkänt prov i den delstat där hen praktiserar.

Före 2010 behövde en sjukgymnast som utexaminerats från ett CAPTE-ackrediterat program i USA inte genomgå det delstatsgodkända provet för att få fakturera Medicare. Innan 2008 accepterades dessutom andra organisationer som ackrediteringsorgan utöver CAPTE. Sjukgymnaster som utexaminerats från program utanför USA kvalificerar sig för Medicare om det utländska skolans ackrediteringsprocess uppfyller American Physical Therapy Associations standarder. De måste då också klara ett delstatsgodkänt eller nationellt godkänt prov. Sjukgymnaster som utbildades utanför USA före 2008 behövde ha gått skolor med ackreditering från specifika internationella organisationer.

Sjukgymnastiktjänster som omfattas av Medicare

Sjukgymnastik är en förmån enligt sektion 1861 i Social Security Act. Medicare betalar dock endast för tjänster som är rimliga och nödvändiga enligt Social Security Act, sektion 1862(a)(1)(A). Bestämmelserna beskrivs i Medicare Program Integrity Manual §13.5.1 som säkra, effektiva och icke-experimentella tjänster som motsvarar patientens behov och bygger på allmänt accepterad medicinsk praxis och erfarenhet. Tjänsterna måste ordineras av en läkare, en läkarassistent eller annan behörig yrkesutövare. De måste dessutom vara nödvändiga för patienten och inte mindre gynnsamma än andra tillgängliga behandlingsalternativ. Kapitel 15 i Medicare Benefit Policy Manual, som finns tillgängligt på cms.gov, innehåller detaljerad information om vilka tjänster som sjukgymnaster utför och som omfattas av ersättning.

Regler för sjukgymnaster i privatpraktik

Kapitel 15, avsnitt 230.4 i Medicare Benefit Policy Manual samt titel 42 CFR §410.60 behandlar Medicares krav för fristående sjukgymnaster. Terapeuter kan fakturera Medicare direkt om de är registrerade som privata utövare. Det kan röra sig om ett enskilt företag utan bolagsform, ett partnerföretag eller en del av en icke inkorporerad medicinsk grupp. Fristående terapeuter utför sina tjänster i egen klinik eller i patientens hem. Fristående terapeuter som har ett eget Medicare National Provider Identifier (NPI) erbjuder ibland även tjänster på läkarmottagningar.

Tjänsterna måste ordineras av en läkare eller annan behörig yrkesutövare, exempelvis en läkarassistent. Patienten måste stå under läkares vård även om tjänsterna inte utförs på läkarmottagningen. Terapeuten är skyldig att regelbundet dokumentera patientens framsteg samt patientens egna utsagor. Dessa tjänster omfattas av Medicare Del B.