Kodningsriktlinjer inom radiologi – guide till ICD-kodning och certifiering

Kodningsriktlinjer används inom sjukvården för att på ett korrekt sätt identifiera sjukdomar och behandlingar inom sjukhusmiljöer. Koderna ingår i den medicinska dokumentationen och registrerar alla aktiviteter som rör patientens vård och behandling. Som ett effektivt sätt att dokumentera medicinsk verksamhet för försäkringsändamål och sjukhusens efterlevnadskrav används radiologiska kodningsriktlinjer av professionella kodare för att säkerställa att dokumentationen uppfyller de gällande hälso- och kvalitetsstandarderna inom radiologisk praktik.

ICD-9-CM-kodning

ICD-9-CM är en omfattande datatabell som innehåller en lista över sjukdomskoder, ett alfabetiskt index över sjukdomsdiagnoser samt en klassificering av medicinska procedurer. Systemet övervakas av National Center for Health Statistics (NCHS), som ser till att koderna uppdateras vid behov.

Den internationella klassificeringen av sjukdomar (ICD) används för att koda och klassificera mortalitetsdata från dödsattester, medan Clinical Modification (CM) används för att koda och klassificera morbiditetsdata från patientjournaler, läkarmottagningar och NCHS-undersökningar. Siffran nio i systemets namn anger hur många gånger Världshälsoorganisationen (WHO) har reviderat systemet.

Observera: Sedan oktober 2015 har ICD-9-CM i USA ersatts av ICD-10-CM, men de grundläggande principerna och strukturerna från systemet lever kvar i dagens kodningspraxis och ligger till grund för moderna klassifikationssystem.

Vad är kodningsriktlinjer?

Kodningsriktlinjer är en avgörande del av den medicinska processen eftersom de hjälper vårdpersonal och kodare att säkerställa korrekt och fullständig dokumentation av patientens bedömning, diagnos och behandling. Riktlinjerna för ICD-9-CM-hälsovårdskodning tillhandahålls av Department of Health and Human Services (DHHS).

Reglerna kompletterar anvisningarna i ICD-9-CM och följer sekvenseringsinstruktionerna i de olika volymerna av systemet. De ger dessutom ytterligare vägledning om tilldelning av diagnos- och procedurkoder som krävs enligt HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).

Innehållet i kodningsriktlinjerna

ICD-9-CM-kodningsriktlinjerna består av indexerade avsnitt som ger vårdpersonal ett verktyg för att förstå kodernas konventioner. De hjälper till att identifiera etiologin bakom kodningen baserat på sjukdom och behandling, korrekta inkluderings- och exkluderingstermer samt förkortningar. Används de på rätt sätt kan vårdpersonal säkerställa korrekt kodregistrering i patientdokumentationen.

Följande avsnitt ingår i riktlinjerna:

• Konventioner och kodriktlinjer
• Val av huvuddiagnos
• Rapportering av ytterligare diagnoser
• Rapporteringsriktlinjer för öppenvårdstjänster

Radiologiska kodningsriktlinjer: Initial bedömning och diagnos

Inom radiologisk verksamhet är kodning av stor betydelse och kan innebära utmaningar för dem som ansvarar för att den diagnostiska kodningen blir korrekt. I Radiology Today, en digital publikation för radiologiprofessionella, lyftes tio riktlinjer fram som särskilt viktiga vid radiologisk diagnostisk kodning.

Bland de grundläggande riktlinjerna för radiologisk identifiering finns:

• Möjligheten att använda tecken och symtom som diagnos när en formell diagnos ännu inte har bekräftats
• Att kombinationskoder för frakturer endast används som en sista utväg
• Att onormala testresultat kan godtas som acceptabel diagnos när andra tester visar negativa resultat

Radiologiska kodningsriktlinjer: Behandling och bekräftad diagnos

Riktlinjerna för behandlings- och sekvenskodning innebär att diagnoser i strålbehandlingsprogram sekvenseras korrekt. Screeningkoder ska vara korrekta, liksom bekräftelsen av rätt kodning när en formell diagnos har fastställts efter genomförda tester.

För behandling av allvarliga hälsotillstånd som cancer och hjärt-kärlsjukdom finns det särskilt kritiska riktlinjer, exempelvis rapportering av primär behandling av sekundära tumörlokalisationer vid strålterapi samt att cerebrovaskulär accident (CVA), det vill säga stroke, kodas korrekt så att händelsens svårighetsgrad och behandlingsåtgärder noteras på rätt sätt.

Det allra viktigaste inom radiologisk kodning är att vårdpersonalen förstår vilka uppgifter och detaljer som måste dokumenteras enligt HIPAA:s krav.

Certifiering inom radiologisk kodning

För att möta den ständigt växande utvecklingen inom radiologisk behandling och de tekniska framstegen inom utrustning och procedurer skapade American Academy of Professional Coders (AAPC) en särskild certifiering för professionella kodare som arbetar inom radiologi. Certifieringen Certified Interventional Radiology Cardiovascular Coder (CIRCC) ger radiologer och hjärt-kärlkodare ytterligare utbildning och specialistkompetens.

För att få delta i certifieringsexamen krävs:

• En associate-examen (motsvarande tvåårig högskoleutbildning)
• Ett rekommendationsbrev från arbetsgivaren eller en läkare
• Aktuellt medlemskap i AAPC

Deltagaren ska även ta med sig ICD-9-CM-koder och annat stödmaterial till examinationen. Med denna certifiering stärker kodarna sin professionalism och sin förmåga att hantera den komplexa kodning som radiologisk verksamhet kräver.