Sjukvårdsförsäkringsbolag har ansvar för att ge de försäkrade den vårdtäckning som garanterats i avtalet. Utilization review – på svenska ofta kallad utnyttjandegranskning eller lämplighetsbedömning – är en metod som dessa bolag använder för att hantera sina kostnader när ansökningar om vårdtäckning lämnas in. Metoden ger samtidigt den försäkrade en extra trygghet i att deras vårdbehov faktiskt kommer att täckas.
Utilization review är en process som används för att bedöma graden av medicinsk nödvändighet hos en given begäran om vård. Den tillämpas oftast efter genomförda behandlingar, där medicinska data analyseras i sin helhet för att avgöra effektivitet och kostnadseffektivitet, både när det gäller tjänster och kostnader.
Granskningar genomförs också för att jämföra befintliga patientjournaler mot gällande riktlinjer och standarder. Denna del av granskningen – som omfattar uppgifter om patienten, läkaren, sjukhuset och laboratoriet – hjälper försäkringsbolagen att uppdatera sina behandlingsstandarder, så att de kan erbjuda mer effektiva och kostnadseffektiva tjänster i framtiden.
Innan en behandling och efterföljande utilization review genomförs kräver försäkringsbolagen vanligtvis ett precertifieringsförfarande, där behandlingar godkänns eller avslås innan de sätts in. Bolagen har oftast riktlinjer om täckningens begränsningar, vilka kopplas till behandlingens medicinska nödvändighet.
Precertifieringen används alltså för att förebygga extra utgifter för patienten. Information samlas in om begäran om medicinsk behandling, inklusive patientuppgifter, sjukdomshistoria, symtom, diagnos, laboratorieresultat samt den behandling som krävs för det aktuella tillståndet.
Det finns två typer av utilization reviews: samtidiga granskningar och retrospektiva granskningar. De samtidiga granskningarna sker under pågående vårdprocess och syftar till att övervaka behandlingsmetodens nödvändighet och kostnadseffektivitet. De kan ske både under sluten vård och öppen vård.
Samtidiga granskningar används för att utvärdera behandlingsplanen för ett visst hälsotillstånd och för att söka godkännande för kompletterande behandlingar som finns med på försäkringsbolagets lista över förhandsgodkända åtgärder. Information om den pågående behandlingen och patientens framsteg samlas in och lämnas in för godkännande. Granskningarna används också för att fastställa vilken nivå av öppen vård som behövs efter en sjukhusvistelse.
Den retrospektiva granskningen är den andra typen av utilization review. Den används när medicinsk behandling redan har genomförts, utan att försäkringsbolaget underrättats i förväg. Denna typ av granskning ligger sedan till grund för försäkringsbolagets godkännande eller avslag på vårdtjänsterna.
Retrospektiva granskningar ger försäkringsbolagen möjlighet att jämföra tjänster och kostnader med lågkostnadsexempel för samma behandling. Informationen korsrefereras sedan mot den vård som patienten faktiskt fått, och vårdgivare och sjukhus bidrar aktivt med dokumentation för processen. Retrospektiva granskningar används när erforderlig precertifiering inte inhämtats i förväg, exempelvis vid akuta, livshotande ingrepp där tiden är avgörande.
Ibland leder utilization reviews till att försäkringsbolaget nekar täckning för en viss behandling. Även om detta kan framstå som ett slutgiltigt beslut finns det en överklagandeprocess för dem som vill få sitt ärende omprövat. Att lämna in ett överklagande är tidskritiskt.
Överklagandet måste innehålla skälen till varför det ursprungliga anspråket avslogs, samt stödjande handlingar och journaluppgifter som visar på behovet av att anspråket godkänns. Kontakta ditt försäkringsbolag omedelbart om du beslutar att överklaga ett avslaget anspråk.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online