Health Maintenance Organizations (HMO) och Preferred Provider Organizations (PPO) är två av de vanligaste typerna av hälsoförsäkringar inom modellen för hanterad vård (managed care). Planerna har flera likheter: båda täcker ett brett spektrum av medicinska, kirurgiska och sjukhusrelaterade tjänster, och många inkluderar även ersättning för receptbelagda läkemedel.
För att kunna fatta det bästa beslutet om vilken typ av skydd som passar just dina behov är det dock viktigt att förstå skillnaderna mellan de två. Här går vi igenom hur respektive plan fungerar när det gäller vårdval, remisser, nätverk och kostnader.
Om du skriver upp dig i en HMO-plan måste du normalt ta emot all din medicinska vård genom planen. Du väljer i regel en primärvårdsläkare (primary care physician, PCP) som samordnar din vård. Primärvårdsläkaren ansvarar för att remittera dig till specialister vid behov, och om du inte först besöker din PCP riskerar du att läkarbesöket inte täcks alls. En HMO-plan är ett bra val om du är beredd att använda specifika vårdgivare i utbyte mot lägre egna kostnader.
En PCP är oftast en allmänläkare, en specialist i familjemedicin eller invärtes medicin, eller en barnläkare. I en HMO-plan ingår primärvårdsläkaren i en vårdgrupp och får en fast månatlig avgift per tilldelad patient, oavsett om någon vård faktiskt ges. Läkaren accepterar lägre kontrakterade priser för behandlingar i utbyte mot att få betalt från försäkringsbolaget för varje patient.
När du besöker din PCP inom en HMO betalar du en egenavgift (co-payment). En egenavgift är ett fast belopp som du betalar vid läkarbesök, när du löser ut ett recept eller blir inlagd på sjukhus. Det kan finnas en självrisk (deductible), alltså det belopp du själv ansvarar för innan försäkringen börjar gälla, men det är inte alltid fallet.
En HMO betalar endast ut ersättning när du använder läkare och sjukhus som ingår i planens nätverk. Ett nätverk består av de läkare, sjukhus och andra vårdgivare som har avtal med försäkringsbolaget om att erbjuda tjänster till medlemmarna till lägre priser än sina ordinarie avgifter. Använder du en vårdgivare utanför nätverket täcker försäkringen inte behandlingen, såvida det inte rör sig om ett livshotande akutfall eller om ditt försäkringsbolag har gett förhandsgodkännande.
Med en Preferred Provider Organization (PPO) betalar du normalt mindre för vården när du använder vårdgivare inom nätverket – alltså läkare, sjukhus och apotek som ingår i PPO-nätverket. Beroende på din hälsoförsäkring kan kostnader för tjänster från vårdpersonal utanför nätverket antingen inte täckas alls eller bara delvis täckas av försäkringsbolaget. Planen kräver varken att du väljer en primärvårdsläkare eller att du har remiss för att besöka en specialist.
En PPO har en självrisk för de flesta tjänster innan försäkringen börjar täcka en del av de medicinska kostnaderna. När självriskens tak är nått kan en samförsäkringsdel (coinsurance) tillkomma, det vill säga den andel du själv ska betala för tjänster fram till ett maxbelopp som kallas out-of-pocket-maximum (OOP). Samförsäkringen anges i procent. Om din samförsäkring exempelvis är 20 procent betalar försäkringen resterande 80 procent av det kontrakterade priset. Hur högt out-of-pocket-maximum ligger beror på villkoren i din policy.
Med en PPO-plan bestämmer du själv om du vill använda läkare inom nätverket eller inte. Väljer du en vårdgivare som saknar avtal med ditt försäkringsbolag blir dina egenavgifter, självrisker och samförsäkringskostnader högre – ibland betydligt högre. Vårdgivaren kan dessutom skicka en balansfaktura (balance billing), vilket innebär att du själv får stå för skillnaden mellan vad försäkringsbolaget godkänner för behandlingen och det pris som faktiskt debiterats. Använder du en vårdgivare inom nätverket är balansfakturering inte tillåten.
Välj HMO om du vill ha lägre kostnader och egna avgifter, och inte har något emot att din vård styrs via en primärvårdsläkare och ett begränsat nätverk. Välj PPO om du värdesätter friheten att själv välja läkare och specialist utan remiss, och är beredd att betala mer i form av självrisker och högre premier. Genom att jämföra nätverkets storlek, kostnadsstrukturen och dina egna vårdbehov kan du hitta den plan som ger dig bäst skydd för pengarna.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online