En hälso- och sjukvårdsorganisation, eller HMO (Health Maintenance Organization), är en form av förbetald sjukvårdsplan som arbetsgivare erbjuder sina anställda. En HMO är ett exempel på den så kallade managed care-modellen – en vårdmodell som har blivit den dominerande leveransformen tack vare sin potential att sänka kostnader och öka effektiviteten. HMO-lagen från 1973 gav arbetsgivare incitament att erbjuda HMO-planer som ett alternativ till traditionell skadelöneförsäkring.
"Managed care" avser organisationer som både betalar vårdgivare och tillhandahåller ett system för att leverera sjukvårdstjänster. En nyckelkomponent i managed care är så kallad "gatekeeping", vilket innebär att patienten endast kan få vissa typer av tjänster via sin primärvårdsläkare, och bara kan träffa en specialist eller få rehabiliteringstjänster om hen remitteras dit av primärvården. Detta gör det möjligt för arbetsgivare att spara pengar genom att säkerställa att endast patienter som bedöms verkligen behöva dyrare vård får tillgång till den.
Den 29 december 1973 undertecknade president Richard Nixon HMO-lagen från 1973. Lagen innebar en monumental förändring i hur den federala regeringen reglerade hälsopolitik. Fram till dess hade den federala lagstiftningen riktats mot köpet av sjukvårdstjänster, exempelvis Medicare och Medicaid, eller mot att förbättra distributionen av sjukvårdstjänster, vårdinrättningar och resurser. HMO-lagen från 1973 var däremot inriktad på att förändra själva systemet för vårdleverans.
HMO-lagen från 1973 specificerade de grundläggande sjukvårdstjänster som en HMO måste erbjuda samt kompletterande tjänster som organisationen kunde välja att tillhandahålla. I grunden förbetalde arbetsgivaren en fast avgift till HMO:n, och de anställda fick tjänster efter behov. Kapitationsbetalningen ger patienten en viss summa pengar som kan användas för tjänster under en viss period, antingen månadsvis eller årligen. Om den anställde använder färre tjänster behåller vårdgivaren skillnaden, men om den anställde använder fler tjänster måste vårdgivaren bära mellanskostnaden.
HMO-sjukvårdsplaner är lockande för arbetsgivare eftersom de i förväg vet vad det kommer att kosta att erbjuda sjukförsäkring till de anställda. De är också attraktiva eftersom antalet patienter är fastställt och intäkterna erhålls genom incitament för kostnadskontroll, bland annat genom att hålla tillbaka tjänster som bedöms onödiga.
Flertalet olika HMO-modeller har växt fram sedan HMO-lagen från 1973 antogs. En så kallad staff model-HMO innebär att läkarna är anställda av HMO:n och ersätts med lön. En prepaid group practice-HMO är en tjänst där läkarna är anställda av en oberoende grupp som kontrakterats för att tillhandahålla tjänsterna. I en nätverks-HMO kontrakterar HMO:n två eller flera grupppraktiker för att leverera tjänster.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online