För att förstå vad en Medicare HMO är behöver man först känna till vad både Medicare och en HMO är. Traditionellt har dessa varit två separata system som spelat var sin tydliga roll inom den amerikanska hälso- och sjukvården. Förändringar i Medicare-politiken har dock sammanfört de två, och tillsammans erbjuder de ett särskilt sätt att finansiera Medicare-stödd vård. Medicare HMO är en relativt ny aktör på sjukvårdsområdet som förtjänar en närmare förklaring.
HMO står för Health Maintenance Organization – på svenska ofta beskrivet som en hälsounderhållsorganisation. En HMO är en typ av managed care-organisation (MCO) som erbjuder en form av sjukvårdsförsäkring. Organisationen samordnar patientens vård enligt de regler som gäller för patientens valda hälsoplan. Vårdgivare tecknar avtal med HMO:n för att leverera vård i linje med organisationens riktlinjer för respektive plan. Som motprestation listas vårdgivaren eller läkaren i HMO:ns register över godkända leverantörer, vilket ger dem en stadig ström av patienter.
Medicare är den amerikanska statens sjukförsäkringsprogram som riktar sig till amerikanska medborgare över 65 år. Andra kriterier kan också göra att en person under åldersgränsen blir berättigad till Medicare. Programmet finansieras delvis genom löneskatter. Medicare är indelat i fyra delar: sjukhusvårdsförsäkring (del A), sjukvårdsförsäkring (del B), Advantage-planer (del C) samt läkemedelsplaner (del D). Advantage-planerna gör det möjligt för Medicare-förmåner att betalas ut till vårdgivare via privata försäkringsbolag. Traditionellt betalade Medicare direkt till alla vårdgivare som accepterade Medicare-ersättningar.
HMO:er som har avtal med den amerikanska staten genom Medicare Advantage-programmet kallas Medicare HMO. Varje månad får HMO:n ett fast belopp från myndigheten för varje Medicare-patient som är inskriven hos dem. Beloppen gäller endast för Medicare-mottagare. I vissa fall kan patienten även behöva betala en premie utöver detta bidrag. Pengarna betalas ut till HMO:n oavsett om patienten använder vården under månaden eller inte.
Risken för HMO:n ligger i möjligheten att bidraget inte räcker till för att täcka en patients vårdkostnader. Detta kan leda till ekonomiska förluster, vilket förklarar varför organisationerna strikt följer hälsoplanens riktlinjer. Särskild vård kan kräva godkännande och får endast ges via HMO:ns godkända läkare och vårdgivare. Tidskrav kan även införas, vilket innebär att patienten måste vara medlem i planen under en viss tid innan en specifik diagnos kan behandlas.
När en Medicare-mottagare går med i en Medicare HMO godkänner hen att erhålla alla sina Medicare-förmåner via HMO:n. I gengäld lovar HMO:n att täcka alla tjänster som Medicare täcker. All medicinsk vård måste godkännas av läkaren innan den tas emot eller betalas. Finns ingen dokumentation av tidigare godkännande betalar varken HMO:n eller Medicare för tjänsterna. Akutvård som sker utanför planens område betalas dock ut, förutsatt att mottagaren följer de regler som HMO:n ställt upp för denna typ av situation.
En Medicare HMO kombinerar den statliga Medicare-försäkringen med den strukturerade vårdmodell som en HMO erbjuder. För många äldre amerikaner kan detta vara ett kostnadseffektivt alternativ, men det kräver att man följer planens regler noga – exempelvis att använda nätverkets läkare och söka förhandsgodkännande vid behov. Innan du väljer en Medicare HMO är det klokt att jämföra olika planer, kontrollera vilka vårdgivare som ingår i nätverket och läsa igenom villkoren för akutvård noggrant.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online