Inom en managed care-organisation bär vårdgivaren ett mångsidigt ansvar som omfattar tre huvudområden: att leverera högkvalitativ vård och service, att kontrollera kostnaderna samt att säkerställa att all vård som ges är medicinskt nödvändig. Dessa ansvarsområden samverkar för att skapa ett effektivt och hållbart vårdsystem.
Managed care-organisationer anlitar ofta tredjepartsadministratörer (TPA – Third Party Administrators) för att övervaka användningen, kvaliteten och leveransen av vårdtjänster. Vårdgivaren förväntas kunna erbjuda täckning dygnet runt, vilket ställer höga krav på tillgänglighet och beredskap. När det gäller planer kopplade till Medicaid och Medicare i USA fastställs protokollen av myndigheten Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), vilket innebär att vårdgivaren måste följa tydliga nationella riktlinjer för dokumentation och kvalitet.
För att hålla nere kostnaderna åtar sig vårdgivaren att tillhandahålla de överenskomna tjänsterna och tar därmed ett delvis ekonomiskt ansvar för vården. I rollen som primärvårdsgivare koordinerar vårdgivaren samtliga övriga insatser kring patienten. För att andra tjänster ska bli ersättningsgilla krävs normalt en remiss från primärvårdsgivaren.
Vårdgivare får dessutom listor över så kallade vårdgivare inom nätverket (in-network providers), dit patienter bör remitteras. Kontakter med vårdgivare utanför nätverket betraktas som out-of-network och ersätts till en betydligt lägre nivå, vilket uppmuntrar både vårdgivare och patienter att hålla sig inom det avtalade nätverket.
Ersättningen begränsas till medicinskt nödvändiga tjänster – onödiga eller overksamma åtgärder ersätts helt enkelt inte. Detta innebär att vårdgivaren måste använda sitt professionella omdöme när hen bedömer om en behandling är befogad, oavsett om en ansökan om ersättning har godkänts eller avslagits. De managed care-avtal som vårdgivaren undertecknar anger dessutom tydligt vilka undantag som gäller från försäkringstäckningen, vilket gör det extra viktigt att känna till avtalets villkor innan vård beslutas.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online