Managed care, eller vårdhantering, handlar om att på ett noggrant och strukturerat sätt styra sjukvårdsförmåner. För att förverkliga detta koncept kräver dessa bolag förhandsgodkännande av vissa tjänster, noggrann granskning och betalning av ersättningsanspråk samt underhåll av ett nätverk av vårdgivare. Varje del av denna förmånsadministration bidrar till att sänka vårdkostnaderna genom en stram hantering av förmånerna. Vanliga planformer inom managed care är Health Maintenance Organizations (HMO) och Preferred Provider Organizations (PPO).
De flesta managed care-förmåner kräver förhandsauktorisering av tjänster. Det innebär att medlemmen eller vårdgivaren måste kontakta sjukvårdsförsäkringsbolaget för att få vissa läkarbesök, ingrepp och sjukhusvistelser godkända innan de genomförs.
Denna funktion är hörnstenen i administrationen av managed care-förmåner, eftersom den är utformad för att kontrollera kostnader och motverka överanvändning av tjänster. Bolaget har personal som tar emot ansökningar om godkännande samt klinisk personal som granskar dem och fattar beslut om godkännande eller avslag utifrån medicinska nödvändighetskriterier.
En huvudfunktion inom förmånsadministrationen hos managed care-bolag är att betala ut ersättningar. Ett anspråk är en räkning som skickas in för återbetalning av redan utförda tjänster.
Automatisering av anspråksprocessen blir allt vanligare, men manuell inlämning accepteras fortfarande. Bolaget anställer personal för att prissätta, behandla och dokumentera inkomna anspråk. Ofta bemannas även kundtjänstlinjer för att svara på frågor och hjälpa medlemmar med ärenden kopplade till ersättningar.
Fokus har successivt skiftat mot kortare handläggningstider, korrekta utbetalningar samt avslag eller minskade ersättningar när det bedöms nödvändigt.
De flesta managed care-bolag har egna nätverk av vårdgivare. Ett sådant nätverk består av yrkesverksamma inom vården och vårdinrättningar som erbjuder tjänster till bolagets medlemmar. Bolaget ansvarar för rekrytering, kontraktering och behörighetskontroll av vårdgivare inom nätverket.
Vårdgivarnätverk gör det möjligt för medlemmar att få tillgång till förmåner inom nätverket till reducerad kostnad. Avtalen med kontrakterade vårdgivare stipulerar att de inte får ta ut mer än ett visst belopp för sina tjänster och att de måste acceptera en viss nivå av ersättning från vårdhanteringsorganisationen. Syftet är att hålla nere kostnaderna för förmånerna – till nytta för både bolaget och dess medlemmar.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online