HMO vs PPO: Skillnader och fördelar du bör känna till

Sjukförsäkringar är komplicerade i sig, och det blir ännu mer förvirrande när alla förkortningar för olika plantyper läggs till ekvationen. Två av de mest populära alternativen på marknaden är HMO (health maintenance organization) och PPO (preferred provider organization). Båda är former av så kallad hanterad vård, vilket innebär att de bygger på avtal med olika vårdgivare. Att förstå skillnaden mellan de två är avgörande när du ska välja rätt sjukförsäkring.

Vård inom nätverket

I en HMO måste alla tjänster du tar emot ligga inom nätverket. Det betyder att läkare och sjukhus du besöker måste ha avtal med din försäkringsplan. När en försäkrad person besöker en vårdgivare inom nätverket – oavsett om planen är en HMO eller en PPO – betalar hen vanligtvis en förbestämd egenavgift direkt till vårdgivaren. En PPO kan dessutom ha en självrisk som måste betalas innan försäkringen träder i kraft.

Vård utanför nätverket

Generellt sett erbjuder HMO ingen täckning för vård utanför nätverket, utom vid nödsituationer eller när den vård du behöver inte finns tillgänglig inom nätverket. En PPO däremot täcker även vård utanför nätverket, men den försäkrade måste ofta betala vårdgivaren direkt ur egen ficka och därefter ansöka om återbetalning från försäkringsbolaget.

Val av vårdgivare

I en HMO måste den försäkrade välja en primärvårdsläkare (PCP). Denna läkare fungerar som huvudvårdgivare och kontaktperson för alla vårdbehov. En PPO ställer inget sådant krav – du kan fritt välja vilken läkare du vill besöka.

Besök hos specialister

För att besöka en specialist inom en HMO, till exempel en gynekolog eller endokrinolog, krävs en remiss från din primärvårdsläkare. Går du till en specialist utan remiss kan HMO vägra att ersätta kostnaderna.

I en PPO behövs ingen remiss för att se en specialist. Observera dock att vissa specialister ändå kan kräva en remiss från en läkare, och att vissa behandlingar kan kräva förhandsgodkännande från försäkringsbolaget.

Anspråk och ersättning

Som försäkrad i en HMO-plan behöver du aldrig lämna in några anspråk – det är vårdgivarnas ansvar. Eftersom vårdgivarna redan har avtal med försäkringsbolaget faktureras du aldrig direkt.

I en PPO måste du däremot själv lämna in anspråk för all vård du fått utanför nätverket. Försäkringen täcker sällan hela beloppet, vilket innebär att du själv får stå för den resterande delen.