Utilization review-planer på sjukhus är den dokumentation som avgör hur länge en patient får vårdas på sjukhus – eller om patienten överhuvudtaget blir inlagd för behandling. Processen syftar till att ge patienter god vård på ett kostnadseffektivt sätt, minska antalet sjukhusinläggningar och förkorta vårdtiderna inom vården.
Genom att jämföra föreslagna behandlingsalternativ med nationella genomsnitt och standarder används utilization review för att avgöra om privata försäkringsbolag eller det statligt finansierade Medicaid täcker patientens vårdtid på sjukhuset.
En motivering krävs för alla medicinska ingrepp och sjukhusvistelser innan ett försäkringsbolag går med på att betala – detta gäller dock inte akuta medicinska situationer. När en sjukhusinläggning har godkänts tilldelas en vårdtid av en läkarbedömare, en sjuksköterskebedömare, en panel på sjukhuset, försäkringsgivaren eller en kombination av dessa fyra.
Kostnadseffektiva och alternativa behandlingar diskuteras mellan försäkringsbolagets representant och den behandlande läkaren eller sjukhusets representant. När behandlingsplanen har fastställts bestäms patientens vårdtid utifrån nationella genomsnitt och standarder för det valda behandlingsalternativet.
För planerade ingrepp kan certifieringen vara så enkel som ett telefonsamtal från patientens läkare till sjukhusets granskningssjuksköterska.
Vid akuta situationer måste patientens anhöriga eller läkare normalt kontakta försäkringsgivaren inom 24 timmar, eller senast måndagen (eller nästa arbetsdag vid helgdag) om akutvården har skett under en helg. En medicinsk expert hos försäkringsbolaget granskar därefter fallet och bedömer om den akuta vården var motiverad samt om patienten behöver ytterligare sjukhusvård.
Många tror att försäkringsbolag kortar av patienters sjukhusvistelser till varje pris, men i själva verket finns det nationella kriterier som måste uppfyllas för varje vårdbeslut som fattas.
När ett planerat ingrepp har certifierats fastställs en första vårdtid för patienten. Om patienten inte har lämnat vårdinrättningen när denna tidsram löper ut krävs ytterligare information från den behandlande läkaren, och fallet granskas på nytt. Bedömer försäkringsgivaren att fortsatt vård är motiverad fastställs ett nytt utskrivningsdatum eller ett nytt datum för ärendegranskning.
Om fortsatt vård inte bedöms motiverad av försäkringsbolaget måste patienten skrivas ut, eller så kan en överklagan lämnas in.
Inom programmet finns dessutom möjligheter för läkare att argumentera för att en patient ska få fortsatt behandling eller få stanna kvar på sjukhuset på grund av särskilda omständigheter.
Att snabbt få ut patienter från sjukhusen och hem, eller till alternativa behandlingsformer, är en kostnadsbesparande åtgärd som syftar till att hålla sjukvårdskostnaderna på en lägsta möjliga nivå.
Så snart en person kommer in på sjukhuset upprättas en utskrivningsplan i hopp om att personen ska kunna lämna vården så snabbt som möjligt, eftersom vårdkostnaderna på sjukhus normalt är högre än inom andra vårdformer.
Koordinatorer, så kallade case managers som är anställda av försäkringsbolagen, används ofta för att ta fram utskrivningsplaner tillsammans med sjukhusen och läkarna.
Om frågor uppstår kring vården efter att en person har skrivits ut tar en grupp av specialister normalt upp fallet och beslutar om de vårdåtgärder som vidtogs var lämpliga, samt om vårdtiden var rimlig. Detta beslut avgör i sin tur försäkringstäckningen för de aktuella åtgärderna.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online