Vad är Medicare Riskjustering? Så fungerar ersättningssystemet

Medicare riskjustering är den metod som avgör hur mycket Medicare betalar till vårdplaner med förvaltning, så kallade Medicare Advantage-planer. Ersättningen baseras på vilka diagnoser patienterna har fått, vilket innebär att planer som vårdar mer sjuka patienter får högre utbetalning än de som har friskare medlemmar.

Varför infördes riskjustering?

Medicare började år 2000 att betala ut ersättning baserat på diagnoser, i hopp om att kunna ge vårdplanerna mer korrekta och aktuella betalningar. Tidigare grundades utbetalningarna enbart på allmän geografisk och demografisk information, vilket ofta ledde till felaktiga belopp. Med det nya systemet skulle planer som tar hand om patienter med större vårdbehov kompenseras på ett rättvisare sätt.

Hur betalningarna fastställs

Vårdgivare inom Medicare Advantage registrerar och rapporterar patientdiagnoser till Medicare. Varje sjukdom och dess svårighetsgrad har en specifik diagnostisk kod. För att öka noggrannheten i beräkningarna har Medicare utvecklat fyra olika betalningsmodeller:

• Nyanmälda medlemmar – för personer som nyligen gått med i en plan
• ESRD-modellen – för patienter med slutstadiet av njursjukdom (End Stage Renal Disease)
• Institutionsmodellen – för medlemmar som bor på långtidsvårdsinstitut
• Community-modellen – för övriga medlemmar som bor i samhället

Rapportering

Vårdplanerna är skyldiga att rapportera sin data minst en gång per kvartal. Detta sker genom ett program som kallas RAPS (Risk Adjustment Processing System). Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) erbjuder omfattande utbildning i systemet för dem som ansvarar för rapporteringen.

Sammanfattning

Riskjustering gör det möjligt för Medicare att anpassa ersättningen efter patienternas faktiska hälsotillstånd. Genom diagnostiska koder, specialiserade betalningsmodeller och regelbunden rapportering skapas ett mer rättvist och exakt betalningssystem för både vårdplaner och patienter.