En person kan bli berättigad till Medicare när hen fyller 65 år, når invaliditetsförmåner från Social Security eller behöver dialys eller en njurtransplantation. Om personen samtidigt har en gruppsjukförsäkring via sin egen anställning eller makens/makas arbete kan Medicare-berättigelsen påverka vilka gruppförsäkringsförmåner som gäller. Reglerna för hur de två försäkringarna samordnas varierar beroende på arbetsgivarens storlek och skälet till Medicare-berättigelsen.
Bestämmelser i Social Security Act kräver att de flesta arbetsgivare erbjuder samma gruppsjukförsäkringsförmåner till anställda – eller deras makar – som är berättigade till Medicare, som till alla andra anställda. Arbetsgivaren har alltså normalt inte rätt att utesluta dessa personer enbart på grund av deras Medicare-status.
I detta fall är gruppförsäkringen den primära betalaren av vården, medan Medicare träder in som sekundär betalare. Medicare kan då hjälpa till att täcka självrisker, egenavgifter samt vårdtjänster som omfattas av Medicare men inte av gruppförsäkringen.
Kravet på att erbjuda Medicare-berättigade anställda samma gruppsjukförsäkringsskydd som övriga anställda gäller inte arbetsgivare med färre än 20 anställda. Det räknas efter hur många anställda arbetsgivaren haft under minst 20 veckor under det pågående eller föregående kalenderåret. För sådana mindre arbetsgivare blir Medicare i stället den primära betalaren, och arbetsgivaren kan välja att inte erbjuda gruppsjukförsäkring alls till denna grupp.
Personer som har Medicare på grund av invaliditetsförmåner från Social Security har endast rätt till fortsatt gruppsjukförsäkring om arbetsgivaren har en stor gruppförsäkringsplan – det vill säga en plan som täcker minst 100 anställda. Har arbetsgivaren en mindre plan gäller inte samma skyddsregler, och Medicare blir därmed den huvudsakliga betalaren.
Oavsett hur stor gruppsjukförsäkringsplanen är har försäkrade som fått Medicare på grund av slutstadiets njursjukdom (ESRD) rätt till fortsatt gruppsjukförsäkring under de första 30 månaderna av sin Medicare-berättigelse. Under denna samordningsperiod kan den försäkrade ofta välja vilken försäkring som ska vara primär. Efter 30 månader övergår ansvaret dock automatiskt till Medicare som primär betalare, oavsett planens storlek.
Större arbetsgivare – särskilt de med 20 eller fler anställda – måste i regel upprätthålla gruppsjukförsäkringen även för Medicare-berättigade anställda och deras makar. Små arbetsgivare omfattas däremot inte av samma krav, och vid funktionsnedsättning krävs en plan med minst 100 försäkrade. Den som närmar sig 65 års ålder men fortsätter arbeta hos en större arbetsgivare kan ofta också senarelägga ansökan om Medicare Part B utan straffavgift, eftersom arbetsgivarens plan då förblir den primära försäkringen. Vid osäkerhet lönar det sig att kontakta både arbetsgivarens HR-avdelning och Social Security för att klargöra vilken försäkring som betalar vad.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online