CMS:s riktlinjer för Medicare Advantage-planer

Medicare är ett sjukvårdsprogram för äldre och funktionsnedsatta som förvaltas av Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), en federal myndighet i USA. CMS ansvarar för att ta fram regelverk och handböcker som styr hur Medicare administreras i hela landet. Många Medicare-deltagare väljer att få sina förmåner genom privata hälsoplaner, så kallade Medicare Advantage-planer. Även om dessa planer drivs av privata aktörer är de fortfarande underställda de riktlinjer som CMS har fastställt.

Riktlinjer för förmåner

Medicare Advantage-planer måste som minimum erbjuda samma förmåner som ingår i traditionella Medicares del A och del B. Detta inkluderar sjukhusvård, medicinska tjänster, medicinska hjälpmedel, vissa receptbelagda läkemedel med mera. Planerna har möjlighet att erbjuda ytterligare förmåner mot en extra kostnad för försäkringstagaren, och de kan även paketera läkemedelsförmånerna i del D tillsammans med förmånerna i del A och del B.

Riktlinjer för anmälan

Det finns begränsade tidsperioder under vilka en Medicare Advantage-plan kan anmäla en försäkringstagare. Dessa inkluderar:

• Den första anmälningsperioden – omfattar sju månader runt den månad då personen blir behörig.
• Den öppna anmälningsperioden – pågår från 1 januari till 31 mars varje år och gäller från första dagen i månaden efter anmälan.
• Den årliga samordnade valperioden – pågår från 15 november till 31 december varje år och gäller från 1 januari följande år.

Medicare Advantage-planer kan dessutom anmäla personer under särskilda anmälningsperioder som godkänts av Social Security Administration.

Riktlinjer för överklaganden

Om en Medicare Advantage-plan beslutar att neka en försäkringstagare täckning för en tjänst eller ett läkemedel måste planens representanter ge försäkringstagaren skriftligt besked. Planen måste följa CMS:s riktlinjer för överklagandeprocess och informera försäkringstagaren om hennes rättigheter samt ge tydliga anvisningar om hur ett avslag kan överklagas. Försäkringstagare som nekas täckning på ett sjukhus, inom kvalificerad vård på sjukhem eller i annan vårdmiljö ska vid behov erbjudas en snabb överklagandeprocess.

Riktlinjer för redovisning av vårdgivarens relationer

Medicare Advantage-planer som har incitamentsprogram med vårdgivare måste informera sina medlemmar och försäkringstagare enligt CMS:s riktlinjer. De måste även upplysa försäkringstagarna om något incitamentsprogram påverkar remitteringstjänster, eller om vårdgivares relationer eller avtal kommer att påverka vilka specialister och andra läkare som försäkringstagaren har tillgång till inom nätverket.

Marknadsföringsriktlinjer

Medicare Advantage-planer måste följa flera strikta regler när de marknadsför sina planer. Bland annat gäller följande:

• Planernas representanter får inte ringa oanmälda telefonsamtal eller skicka opåkallade e-postmeddelanden.
• De får inte besöka någon i hemmet eller på ett vårdboende utan inbjudan.
• Gåvor som ges för att uppmuntra anmälan får inte vara värda mer än 15 dollar.
• De får inte använda en annan plans namn i reklammaterial, använda termen "Medicare Endorsed" eller antyda att de arbetar för Medicare.
• Marknadsföring får inte ske vid utbildningsevenemang, i vårdsammanhang eller på platser där gratis mat serveras.
• Vid telefonsamtal till försäkringstagaren får ingen ekonomisk eller personlig information begäras.