Medicare-läkemedel: Del B kontra Del D – vad täcks och när?

Medicare är det statliga sjukförsäkringssystemet för äldre och funktionsnedsatta personer i USA. Det administreras på federal nivå och erbjuder en heltäckande och prisvärd försäkring. Ibland faktureras dock läkemedel felaktigt till Medicare, vilket kan leda till att ersättningen avslås. Genom att förstå hur läkemedel täcks inom Medicare kan försäkrade skydda sig mot detta besvär.

Grundläggande definitioner

Del B är Medicares sjukvårdsförmån för öppenvård. Den täcker vanligtvis läkarbesök, öppenvårdsbehandlingar och tillhörande material. Del B erbjuds både genom traditionella Medicare och genom privata försäkringsplaner, så kallade Medicare Advantage.

Del D är Medicares receptläkemedelsförmån och tillhandahålls uteslutande via privata försäkringsplaner. Båda dessa förmåner är frivilliga att teckna.

Del B-läkemedel som administreras av vårdpersonal

Som huvudregel täcker Del B läkemedel som ges av en läkare eller annan legitimerad vårdpersonal, till exempel en sjuksköterska. Detta inkluderar läkemedel som kräver ett öppenvårdsbesök, såsom cancerläkemedel och kemoterapi, vissa immunsuppressiva läkemedel samt läkemedel i samband med dialys.

Självadministrerade Del B-läkemedel

Vissa Del B-läkemedel tar patienten själv, vilket innebär att de tas med hem och används precis som andra receptbelagda läkemedel. Hit hör bland annat vissa immunsuppressiva läkemedel som inte ges av läkare samt vissa cancerläkemedel. Även läkemedel som förbrukas tillsammans med medicinsk teknisk utrustning, exempelvis respiratoriska (luftvägs-)läkemedel, omfattas av denna kategori.

Vacciner och immuniseringar

Vacciner faller under både Del B och Del D, beroende på situationen. Vaccinet faktureras under Del B när det ges för att behandla ett befintligt tillstånd eller förebygga ett tillstånd som patienten löper risk att drabbas av, exempelvis influensa eller hepatit B. Rutinmässiga påfyllnadsdoser (boosters) faktureras däremot under Del D.

Ett konkret exempel: Om någon trampar på en rostig spik och behöver en tetanusspruta räknas detta som ett Del B-läkemedel, eftersom vaccinationen sker efter en akut skada. Får samma person en rutinmässig tetanusbooster vid ett hälsobesök faktureras den istället under Del D.

Läkemedel som täcks av Del D

Del D kan täcka alla självadministrerade läkemedel som godkänts av Medicare. Planerna är skyldiga att omfatta de flesta antiretrovirala läkemedel, antidepressiva, antipsykotika, antiepileptika, cancerläkemedel, cytostatika samt immunsuppressiva medel som inte redan klassas som Del B-läkemedel.

Del D får dock aldrig täcka:

• Läkemedel som uteslutits enligt Medicare-lagen, såsom barbiturater, bensodiazepiner, läkemedel mot ätstörningen anorexi, viktnedgångs- och viktuppgångspreparat, läkemedel mot förkylning och hosta, vitaminer och mineraler samt receptfria läkemedel.
• Läkemedel som bedöms verkningslösa av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA.
• Läkemedel som används utanför sin godkända indikation (så kallad off-label-användning).

Kom ihåg att varje Del D-plan har sin egen preparatlista (formulary), vilket innebär att olika planer inte nödvändigtvis täcker exakt samma läkemedel. Kontrollera alltid din plans lista innan ett recept skrivs ut – det minskar risken för oväntade kostnader och avslagna ansökningar.