Efter att medicinska tjänster har tillhandahållits fattar privata Medicare-entreprenörer beslut om ersättning för patienter som får förmåner inom den ursprungliga avgiftsbaserade Medicare-modellen (fee-for-service).
Rätten att överklaga ogynnsamma beslut är en process i fem steg. Den börjar med en standardgranskning eller skyndsam granskning hos den instans som fattade det ursprungliga beslutet och fortsätter vid behov genom administrativa kanaler ända upp till federal domstol. Den skyndsamma granskningen skyddar särskilt rättigheterna för förmånstagare som får hemsjukvård, vård på sjukhem, rehabilitering på sjukhus eller hospicevård, samt för dem som riskerar att skrivas ut på grund av ogynnsamma Medicare-beslut om förmånernas längd.
Både förmånstagare och vårdgivare som deltar i Medicare kan överklaga när en ersättningsansökan avslås helt eller delvis.
Begär en omprövning från den finansiella mellanhanden, försäkringsbäraren eller Medicare-administrativa entreprenören som avslog din ansökan. Detta måste göras skriftligen inom 120 dagar från avslaget. På Medicare:s webbplats finns ett länkat formulär för begäran om omprövning.
Alla stödjande dokument som bifogas begäran måste visa varför varan eller tjänsten är medicinskt nödvändig. Beslut fattas vanligtvis inom 60 dagar från begäran och kan ges i form av ett brev, ett reviderat remitteringsunderlag eller en Medicare Summary Notice.
Om du inte är nöjd med beslutet om omprövning kan du begära en ny prövning hos en Qualified Independent Contractor (QIC). Begäran måste vara skriftlig och lämnas in inom 180 dagar från det att du mottog beslutet om omprövning.
Fyll i formuläret för begäran om ny prövning och skicka det till QIC tillsammans med en kopia av beslutet om omprövning samt eventuella stödjande dokument. Inom 60 dagar skickar QIC sitt beslut till alla berörda parter och informerar om ytterligare överklaganderättigheter.
Begär förhandling hos en förvaltningsrättsdomare (Administrative Law Judge, ALJ) inom 60 dagar, förutsatt att det omtvistade beloppet uppnår tröskelvärdet för ALJ-överklaganden (130 dollar år 2010). Standardformuläret för att begära ALJ-förhandling finns på Medicare:s webbplats.
ALJ-förhandlingar hålls vanligtvis via videokonferens (VTC) eller telefon, men du kan begära en fysisk förhandling på plats. ALJ fattar normalt beslut inom 90 dagar från begäran.
Om du inte är nöjd med ALJ:s beslut kan du begära granskning av Medicare Appeals Council. Begäran måste vara skriftlig och lämnas in inom 60 dagar från det att du mottog ALJ:s beslut. I ALJ:s beslut framgår vilka rutiner du behöver följa när du lämnar in din begäran.
Medicare Appeals Council utfärdar sina beslut inom 90 dagar från det att granskningsbegäran mottagits.
Lämna in en begäran om rättslig prövning i federal distriktsdomstol inom 60 dagar, förutsatt att det omtvistade beloppet uppnår tröskelvärdet (1 220 dollar år 2010). I Medicare Appeals Councils beslut finns den information du behöver om rutinerna för att begära rättslig prövning.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online