CPT-kodning: När en diagnostisk procedur övergår till öppen kirurgi

Närhelst det är möjligt föredrar en läkare att använda den mest minimalt invasiva metoden som finns för att utföra en procedur eller operation. Sådana ingrepp görs oftast inom öppenvården, vilket innebär att patienten löper mindre risk för infektion. Läkningstiden blir kortare och patienten kan vanligtvis återgå till sina normala aktiviteter snabbt.

Ett exempel är diagnostisk laparoskopi – en metod som gör det möjligt för läkaren att titta direkt in i patientens buk eller bäcken, inklusive äggledare, äggstockar, livmoder, tunntarm, tjocktarm, appendix, lever och gallblåsa. Endast ett mycket litet snitt görs i magen. Diagnostisk laparoskopi kodas som 54.21 enligt ICD (International Classification of Diseases). Koden för laparoskopin används när den är den enda utförda åtgärden.

Ibland utvecklas dock den diagnostiska undersökningen till en öppen operation. Frågan efter avslutad operation är då hur ingreppet ska faktureras.

Det här behöver du

• Aktuell CPT-kodhandbok (Current Procedural Terminology)
• Aktuell ICD-9-handbok

Instruktioner

Steg 1: Koda endast den mer invasiva proceduren för Medicare-patienter

Om en laparoskopisk procedur påbörjades med CPT-kod 54.21 men inte fullföljdes, eftersom kirurgen bedömde att en öppen gallblåseoperation med CPT-kod 47605 var medicinskt nödvändig, ska endast den öppna proceduren (47605) kodas. Referensmaterialet för Medicare-kodning är Correct Coding Initiative (CCI), vars upphovsrätt innehas av CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services).

ICD-kodning och CPT-kodning avgör kirurgens arvode. Vissa ICD-koder och CPT-koder är dessutom ömsesidigt uteslutande och får aldrig faktureras tillsammans. En ICD-kod som rör prostatan är till exempel ömsesidigt uteslutande med en CPT-kod för knäendoskopi – de har helt enkelt inget samband med varandra.

Steg 2: Undvik modifierare för Medicare-patienter

Att använda en modifierare är felaktigt om patienten omfattas av Medicare. Modifierare är suffix till CPT-koder som ger koden en ytterligare definition. Det blir förvirrande vid fakturering av en laparoskopisk procedur som övergår i en öppen procedur, eftersom det finns modifierare som tycks passa just den situationen.

Medan de flesta försäkringsbolag följer Medicares faktureringsregler gör vissa det inte. Vissa fakturerare väljer istället att följa American Medical Associations CPT-manual. Även om CCI- och CPT-manualerna är mycket lika varandra skiljer sig AMA från CCI-kodningen genom att den tillåter en mer generös användning av modifierare, vilket kan leda till högre läkarersättning.

Steg 3: Använd rätt modifierare för privata försäkringsbolag

För försäkringsbolag som följer CPT-riktlinjerna är det korrekt att lägga till modifieraren -53 till CPT-kod 54.21. Modifierare 53 betyder avbruten procedur.

Andra kodare kan i stället lägga till modifierare 22 till den öppna proceduren 47605, vilket betyder ovanlig procedur. Detta är endast korrekt i de fall där betydande tid och ansträngning krävdes för att avbryta den diagnostiska proceduren och utföra en öppen operation.

Sammanfattningsvis gäller:

• För en Medicare-patient ska proceduren kodas som 47605.
• För ett privat försäkringsbolag är korrekt kodning vanligtvis 54.21-53 följt av 47605.

I båda fallen – där gallblåseoperationen bara var ett exempel – måste den korrekta koden för den faktiska öppna proceduren som kirurgen utförde vara den som används vid kodningen.