Hur Arkiv CMS - 1500 Blanketter för UHC & AmeriChoice

United och AmeriChoice sjukförsäkring leverantörer använder Form CMS -1500 levereras av Centrum för Medicare och Medicaid Services . CMS - 1500 formulär tillåter billers att lämna patientens anspråk för att ta emot betalningarna. Formuläret kräver information om patienten , den försäkrade , hälsa försäkringsbolag och läkare eller vårdgivare som gjort tjänsten . Instruktioner
Patient avsnitt
1

Skaffa Form CMS -1500 från din vårdgivare , genom att kontakta USA Printing Office på 202-512-0455 eller på http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Med hjälp av mörka bläck , fyll i patientens namn , adress och telefonnummer på linjerna 2 , 5 och 6 . Ange födelsedatum på linje 3 tillsammans med patientens kön .
2

Kontrollera lämplig ruta på rad 6 representerar patientens relation till den försäkrade : själv , make , förälder eller annan . Ange patientens civilstånd och sysselsättning /studerande i fält 8 . Addera 3

Markera utrymmet på rad 10 , om orsaken till behandlingen härrörde från en incident på patientens arbetsplats , en automatisk olycka eller annan olycka . Ange den stat där tillbudet eller olyckan inträffade . Har patienten tecken och datum formuläret . Om patienten är oförmögen att underteckna , kan den som fyller i formuläret underteckna .
Försäkrad avsnitt
4

Ange de antal den försäkrade på rad 1a och ange om patienten är den försäkrade eller någon annan. Skriv den försäkrade personens namn på rad 4 och sin adress och telefonnummer på rad 7 .
5

Skriv in den försäkrades informationspolitik på rad 11 . Denna består av verksamhetsområdet eller FECA nummer . Inkludera den försäkrades födelsedatum och kön i underkategorierna 11a och 11b .
6

Ge arbetsgivare plan namn på rad 11c . Ange om den försäkrade har några andra fördelar sjukförsäkring . Slutför alla uppgifter för en andra försäkringsgivare på rad 9 .
7

Har den försäkrade underteckna och datera formuläret .
Provider §
8

Skriv in det anges leverantörens namn på linje 17 och hans eller hennes NPI nummer på rad 17a . Fyll i enligt leverantörens adress och telefonnummer på linje 33 .
9

Skriv in namnet på den anläggning där den medicinska tjänsten tillhandahålls på linje 24 . Ange datum och typer av tjänster i utrymmena
11

under linje 24 .
10

Skriv in avgifterna på linje 28 . Ha vårdgivaren underteckna och datera formuläret . Inkludera information om anläggningen och NPI -kod . Vårdgivaren ska sedan skicka formuläret . Addera