Så här fyller du i CMS-1500-blanketter för UHC och AmeriChoice

UnitedHealthcare och AmeriChoice, två sjukvårdsförsäkringsbolag, använder blankett CMS-1500 som tillhandahålls av Center for Medicare and Medicaid Services. Med hjälp av CMS-1500-blanketter kan fakturaadministratörer lämna in patientanspråk för att erhålla ersättningsbetalningar. Blanketten kräver information om patienten, den försäkrade personen, sjukvårdsförsäkringsbolaget samt läkaren eller vårdgivaren som utförde tjänsten.

Instruktioner

Patientavsnittet

1. Skaffa blankett CMS-1500 från din vårdgivare genom att kontakta United States Printing Office på 202-512-0455 eller via https://www.cms.hhs.gov/CMSForms. Använd mörkt bläck och fyll i patientens namn, adress och telefonnummer på rad 2, 5 och 6. Ange födelsedatum på rad 3 tillsammans med patientens kön.

2. Kryssa i rätt ruta på rad 6 som representerar patientens relation till den försäkrade personen: sig själv, make/maka, förälder eller annan. Ange patientens civilstånd samt anställnings- eller studerandestatus i ruta 8.

3. Markera fältet på rad 10 om behandlingens orsak berodde på en incident på patientens arbetsplats, en trafikolycka eller någon annan olycka. Ange delstaten där incidenten eller olyckan inträffade. Låt patienten signera och datera blanketten. Om patienten inte är i stånd att signera får den person som fyller i blanketten underteckna den.

Försäkringstagarens avsnitt

4. Ange försäkringstagarens ID-nummer på rad 1a och ange om patienten är samma person som försäkringstagaren eller någon annan. Skriv försäkringstagarens namn på rad 4 samt hans eller hennes adress och telefonnummer på rad 7.

5. Skriv in försäkringstagarens policyinformation på rad 11. Detta består av policygruppnumret eller FECA-numret. Inkludera försäkringstagarens födelsedatum och kön i underkategorierna 11a och 11b.

6. Ange arbetsgivarens plannamn på rad 11c. Indikera om försäkringstagaren har ytterligare sjukvårdsförsäkringsförmåner. Fyll i eventuell information om en andra försäkrare på rad 9.

7. Låt försäkringstagaren signera och datera blanketten.

Vårdgivarens avsnitt

8. Skriv in den hänvisande vårdgivarens namn på rad 17 och hans eller hennes NPI-nummer på rad 17a. Fyll i den hänvisande vårdgivarens adress och telefonnummer på rad 33.

9. Skriv in namnet på anläggningen där den medicinska vården tillhandahölls på rad 24. Ange datumen och typerna av tjänster i fälten under rad 24.

10. Skriv in avgifterna på rad 28.

11. Låt vårdgivaren signera och datera blanketten. Inkludera information om anläggningen samt NPI-koden. Vårdgivaren skickar därefter in blanketten för vidare bearbetning.