Tricare-ersättningar: Krav och handläggningsprocess

Personer som har dubbel behörighet hos både Tricare och Medicare får sina försäkringsanspråk handlagda av båda sjukförsäkringarna. Tricare är ett vårdprogram som drivs av det amerikanska försvarsdepartementets Military Health System. Processen för att lämna in anspråk hos både Tricare och Medicare hanteras av en entreprenör inom Tricare Dual-Eligibility Fiscal Intermediary Contract, förkortat TDEFIC.

Mottagare med dubbel behörighet som uppfyller vissa krav blir berättigade till ett särskilt program som heter Tricare for Life. Enligt Tricare Operations Manual (per 1 februari 2008) faller mottagare med dubbel behörighet, vars anspråk bearbetas av TDEFIC, in i fem kategorier:

1. Tricare-mottagare som har förvärvat rätt till Medicare Part A, fyllt 65 år och anmält sig till Medicare Part B.
2. Tricare-mottagare som inte förvärvat rätt till Medicare Part A men som har köpt Medicare Part B.
3. Familjemedlemmar till tjänstgörande soldater som har rätt till Medicare och fyllt 65 år.
4. Övriga Tricare-berättigade personer som har fått Medicare-rättigheter på grund av funktionsnedsättning eller andra villkor som fastställts av Medicare, och som även anmält sig till Medicare Part B.
5. Familjemedlemmar till tjänstgörande soldater med Medicare-rättigheter på grund av funktionsnedsättning eller andra villkor som fastställts av Medicare.

Handläggning av anspråk

Vid anspråk där Tricare och Medicare delar på kostnaderna betalar Medicare alltid först, därefter betalar Tricare sin andel. Är ytterligare ett försäkringsbolag inblandat betalar Medicare först, det andra bolaget i andra hand och slutligen Tricare sitt erforderliga belopp.

Wisconsin Physicians Services (WPS) ansvarar för all anspråksbehandling inom Tricare West Region och Tricare for Life. Sedan 1 september 2010 samarbetar WPS med International SOS Assistance Inc., som hanterar programmet för utlandstjänstgöring. PGBA LLC bearbetar alla anspråk i norra och södra regionerna.

Tricare for Life

Förmånerna i Tricare for Life gäller personer som har rätt till Medicare Part A och köpt Medicare Part B, med undantag för familjemedlemmar till tjänstgörande soldater. Berättigandet bygger på ålder eller funktionsnedsättning, inklusive slutstadig njursjukdom. Pensionerade uniformerad personal, inklusive pensionerade reservister, Medicare-berättigade änkor och änklingar samt Medicare-berättigade familjemedlemmar kan erhålla Tricare for Life.

Beroende föräldrar och svärföräldrar kan endast ansluta sig till Tricare Senior Pharmacy Benefits och få vård vid militära vårdinrättningar i mån av plats. Vid civila vårdanspråk betalar Medicare först, varefter Tricare for Life betalar direkt till vårdgivaren för de tjänster som omfattas av Tricare. Mottagarna får ett sammanfattande besked från Medicare samt en förteckning över ersatta förmåner från Tricare for Life, som redogör vad som utbetalats till den civila vårdgivaren.

Begränsningar

Om vården ges utanför USA och inte inom ett amerikanskt territorium – exempelvis Amerikanska Samoa, Guam, Nordmarianerna eller Amerikanska Jungfruöarna – tillämpar Tricare sina ordinarie riktlinjer för kostnadsdelning, eftersom Tricare då är primär betalare. Medicare täcker inte vård utomlands. Alla anspråk skickas till WPS eller PGBA för bearbetning, utom anspråk från utlandet, som ska vidarebefordras till International SOS Assistance.