Instruktioner för att fylla CMS 1500 ansökningsformulär i North Carolina

Centers for Medicare och Medicaid Services ( CMS ) Form 1500 är en medicinska påståenden form som används av medicinska leverantörer och leverantörer att fakturera en Medicaid bärare . Den nationella Uniform krav kommittén ( NUCC ) är ansvarig för att uppdatera och underhålla formen , som har ändrats många gånger som behövs . Den senaste uppdateringen , som av 2010 , var att genomföra den nationella Provider Identifier Number.The CMS 1500 Form säljs skrivare och lokala butiker kontorsmaterial . Den amerikanska regeringen Print Kontorsmateriel dem också och kan kontaktas genom att ringa 1-866-512-1800 . Instruktioner
1

Ange försäkringsgivare namn och adress på transportblocketsom ligger i det övre vänstra hörnet . Låt den andra adressraden tom om du bara behöver en linje för gatuadress och en rad för staden , staten och dragkedja . Förkorta statsnamnet.
2

Markera patientens försäkringsgivare med ett "X " . Addera 3

Ge patientens försäkringsidentifikationsnummer. Använd en anställd I.D. om detta är en arbetstagarens ersättningskrav och patientens social trygghet eller skattenummer , om det är en annan skadeförsäkrings anspråk .
4

Skriv in patientens efternamn , förnamn och mellan initialt . Separera varje med kommatecken . Ge det födelsedatum som : MM /DD /ÅÅÅÅ och markera patientens kön med ett "X "
5

Skriv in namnet på den försäkrade , om annan än patienten . . Använd till exempel arbetsgivarens sist , första och mellannamn i en arbetstagarens ersättning fallet .
6

Ange adressen till patienten och patientens relation till den försäkrade . Ange " själv " om patienten är den person med försäkringar .
7

Ange patientens civilstånd och sysselsättningsstatus. Om patienten har extra försäkring , fyll i avsnitt 9 på samma sätt som tidigare och samma linjer fylldes ut . Om inte, lämna tomt .
8

Ange om skadan var relaterad till arbete , auto eller annan .
9

Ange om en underskrift av patienten på fil på signaturraden . Print " underskrift på fil" eller " SOF " om du har en signatur och ge det datum signaturen erhölls MM /DD /ÅÅÅÅ format . Om inte, tryck " Ingen underskrift på fil . "
10

Använd poster 14 till 33 för att svara på specifika frågor om patientens sjukdom eller skada , sjukdomshistoria och medicinska avgifter .
Addera