Instruktioner för att fylla i CMS 1500-ansökningsformuläret i North Carolina

Vad är CMS 1500-formuläret?

Formulär 1500 från Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) är ett medicinskt ansökningsformulär som vårdgivare och leverantörer använder för att fakturera en Medicaid-försäkringsbärare. National Uniform Claim Committee (NUCC) ansvarar för att uppdatera och underhålla formuläret, som har modifierats flera gånger genom åren utifrån behov. Den senaste större uppdateringen, fram till 2010, var införandet av National Provider Identifier-numret.

CMS 1500-formuläret säljs hos tryckerier och lokala kontorsvarubutiker. U.S. Government Print Office levererar också formuläret och kan kontaktas via telefonnummer 1-866-512-1800.

Så här fyller du i formuläret

1. Ange försäkringsbolagets namn och adress i bärarfältet i formulärets övre vänstra hörn. Lämna den andra adressraden tom om du endast behöver en rad för gatuadressen och en rad för ort, delstat och postnummer. Använd förkortning för delstatens namn.

2. Markera patientens försäkringsbolag med ett kryss ('X').

3. Ange patientens försäkringsidentifikationsnummer. Använd ett anställnings-ID om det rör sig om ett arbetsskadefall, och patientens personnummer (social security number) eller skatteidentifikationsnummer om det gäller någon annan sak- eller skadeförsäkring.

4. Fyll i patientens efternamn, förnamn och initial för mellannamnet. Separera uppgifterna med kommatecken. Ange födelsedatum i formatet MM/DD/ÅÅÅÅ och markera patientens kön med ett kryss ('X').

5. Ange den försäkrade personens namn om denna inte är samma som patienten. Vid ett arbetsskadefall anger du till exempel arbetsgivarens efternamn, förnamn och mellannamn.

6. Ange patientens adress samt relationen mellan patienten och den försäkrade personen. Skriv 'self' (sig själv) om patienten själv är den försäkrade.

7. Ange patientens civilstånd och anställningsstatus. Har patienten en ytterligare försäkring fyller du i avsnitt 9 på samma sätt som de tidigare identiska fälten. Annars lämnas avsnittet tomt.

8. Ange om skadan var relaterad till arbete, biltrafik eller något annat.

9. Ange på signaturraden om patientens underskrift finns arkiverad. Skriv 'Signature on File' eller 'SOF' om en underskrift finns och ange datumet då den erhölls i formatet MM/DD/ÅÅÅÅ. Finns ingen underskrift skriver du 'No Signature on File'.

10. Använd punkterna 14–33 för att besvara specifika frågor om patientens sjukdom eller skada, sjukdomshistoria samt de medicinska kostnader som uppkommit.