Medicinsk kodning och fakturering utgör centrala affärsfunktioner inom en vårdorganisation. Funktionerna samarbetar för att möjliggöra rapportering och ersättning, så att vårdorganisationer kan lämna in information till betalare, det vill säga försäkringsbolag. För att vara berättigad till ersättning krävs att korrekt kodningsdokumentation bifogas faktureringsblanketten.
Dokumentation av medicinska koder gör det möjligt för vårdgivare att fakturera patienttjänster. Koder som representerar patientens diagnoser samt utförda åtgärder eller behandlingar anges på den specialiserade blanketten för medicinsk fakturering. Om dokumentationen inte stödjer en diagnos eller behandling betraktar betalaren diagnosen som obefintlig eller behandlingen som ej utförd, och faktureringskravet avslås.
Medicinsk kodning innebär att man granskar dokumentation från patientens journal och därefter tilldelar koder som representerar patientens diagnoser och åtgärder i numeriskt eller alfanumeriskt format. Koderna tilldelas av särskilt utbildade yrkespersoner, kallade kodare, och motsvarar ersättningsbelopp för faktureringsändamål. Därefter överlämnas koderna till faktureringsavdelningen för inskickning.
Medicinsk fakturering innebär att de medicinska koder som tilldelats en patients diagnoser och åtgärder lämnas in på faktureringsblanketter för att erhålla ersättning. Fakturerare tillhandahåller dessutom ytterligare kodningsdokumentation för att stödja eller klargöra information till försäkringsbetalaren.
Försäkringsbetalare, som exempelvis Medicare, tillhandahåller riktlinjer för att säkerställa att de medicinska tjänster som erbjuds behandlar patientens aktuella tillstånd. Tjänsterna måste vara "medicinskt nödvändiga", vilket innebär att patienten behöver dem för att behandla sina diagnoser eller sjukdomar. Dessutom krävs fullständig och stödjande dokumentation, och tjänsterna måste faktiskt ha genomförts för att kunna faktureras.
I vissa fall kan försäkringsbetalare avslå krav, alltså ange att de utförda tjänsterna inte kommer att ersättas. Detta sker av olika anledningar, exempelvis om åtgärden inte omfattas av en viss försäkringsplan, om korrekta koder inte har tilldelats en diagnos eller åtgärd, eller om stödjande dokumentation saknas för att visa att åtgärden utförts. Faktureringsavdelningar kan överklaga ett avslag genom att skicka in kravet igen. Vid ny inskickning inkluderas ytterligare kodningsdokumentation för att styrka de diagnos- och åtgärdskoder som redovisats, i hopp om att få ersättning för de utförda tjänsterna.
Kodningsdokumentationen hjälper också till att förebygga faktureringsbedrägerier och missbruk. I vissa fall kan exempelvis en åtgärd som förekommer två gånger på en faktureringsblankett leda till ökad ersättning. Vårdgivare måste därför tillhandahålla stödjande dokumentation för flera tilldelningar med samma kod, för att visa att åtgärden verkligen utfördes vid två separata tillfällen.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online