Föreskrifter och riktlinjer: Vem har behörighet att dokumentera i en patientjournal?

HIPAA

The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) är en amerikansk federal lagstiftning som skyddar integriteten hos hälsouppgifter. HIPAA:s regelverk innehåller krav på vem som har behörighet att dokumentera i en patientjournal.

Delstatslagar

Vissa delstater har egna lagar gällande vem som får dokumentera i patientjournaler. Dessa lagar kan vara mer strikta än de krav som ställs i HIPAA.

Organisationens interna riktlinjer

Vårdorganisationer kan ha egna policys och arbetsrutiner för vem som har behörighet att dokumentera i patientjournalen. Dessa riktlinjer kan baseras på delstatslagar, HIPAA-föreskrifter eller andra faktorer.

The Joint Commission

The Joint Commission är en oberoende ideell organisation som ackrediterar vårdorganisationer i USA. Organisationens standarder omfattar även krav på vem som har behörighet att föra in uppgifter i en patientjournal.

Vem har i allmänhet behörighet att dokumentera?

Följande personer har normalt sett rätt att dokumentera i en patientjournal:

• Läkare
• Sjuksköterskor
• Annan legitimerad vårdpersonal
• Studenter och praktikanter under överinseende av legitimerad vårdpersonal

I vissa fall kan även andra personer ha behörighet att dokumentera, till exempel:

• Familjemedlemmar eller anhöriga vårdare
• Socionomer
• Case managers (vårdkoordinatorer)

Vilka specifika personer som har behörighet att dokumentera i en patientjournal kan variera beroende på vårdorganisationen och vilken typ av journal det gäller.