När ett medicinskt anspråk har "prövats" (engelska: adjudicated) innebär det att det har behandlats av försäkringsbolaget eller den aktör som administrerar ersättningarna. Processen innebär att anspråket kontrolleras för att säkerställa att det uppfyller försäkringens villkor, granskas med avseende på medicinsk nödvändighet och att ett lämpligt belopp fastställs för de tjänster som har utförts.
Som en del av prövningsprocessen kontrollerar försäkringsbolaget först att patienten omfattas av försäkringen. Därefter verifierar man vårdgivarens legitimation och certifieringar. Försäkringsbolaget bedömer sedan om de utförda tjänsterna är medicinskt motiverade. Det innebär att tjänsterna måste betraktas som nödvändiga för att behandla patientens tillstånd, och att det inte finns några andra rimliga alternativa behandlingsmetoder.
När anspråket har granskats fastställer försäkringsbolaget vilket belopp som ska utbetalas för tjänsterna. Detta baseras på flera faktorer, bland annat typen av tjänster som har utförts, de vanligt förekommande och sedvanliga priserna för motsvarande tjänster samt de krav på självrisk eller patientavgift som gäller enligt försäkringsvillkoren.
Försäkringsbolaget skickar ett besked till både patienten och vårdgivaren med information om resultatet av prövningen. Om anspråket godkänns betalar försäkringsbolaget ersättningen direkt till vårdgivaren. Om anspråket däremot avslås har patienten rätt att överklaga beslutet hos försäkringsbolaget.
Om ett medicinskt anspråk avslås kan patienten bli skyldig att själv betala för de tjänster som har utförts. I sådana fall kan det även finnas möjlighet att lämna in ett klagomål till den statliga tillsynsmyndighet som ansvarar för försäkringsväsendet i respektive land eller delstat.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online