Så abstraherar du en patientjournal – en steg-för-steg-guide

Vad innebär det att abstrahera en journal?

Att abstrahera en medicinsk journal innebär att systematiskt extrahera och sammanställa relevant information från journalen till ett datainsamlingsformulär. Detta är en vanlig arbetsuppgift inom klinisk forskning, kvalitetsregister och granskning av vårddokumentation. Genom att arbeta strukturerat säkerställer du att informationen blir både korrekt och användbar.

Steg för steg: Så går du tillväga

1. Definiera syftet med abstraktionen

Börja med att klargöra vilken information du behöver hämta ut ur journalen. Syftet avgör vilka delar av journalen som är mest relevanta att fokusera på.

2. Samla ihop nödvändiga material

Du behöver patientens journal, en penna eller blyertspenna samt ett datainsamlingsformulär.

3. Granska patientens demografiska uppgifter

Här ingår grundläggande information som patientens namn, ålder, kön och etnisk bakgrund.

4. Gå igenom patientens sjukdomshistoria

Detta omfattar tidigare sjukdomar, genomgångna operationer och tidigare sjukhusvistelser.

5. Kontrollera patientens aktuella läkemedel

Notera namn, dosering och intagningsfrekvens för varje läkemedel som patienten står på.

6. Granska aktuella symtom och fysikaliska fynd

Denna information återfinns ofta i patientens progressanteckningar, sjuksköterskeanteckningar samt laboratorieprover och testresultat.

7. Överför relevant information till formuläret

När du läser igenom journalen skriver du in den relevanta informationen på datainsamlingsformuläret. Se alltid till att ange datum och källa för varje uppgift.

8. Kontrollera noggrannhet och fullständighet

När all relevant information har samlats in bör du gå igenom formuläret noggrant för att säkerställa att ingenting saknas eller har registrerats felaktigt.

9. Kontakta personal vid frågor

Om något är oklart under arbetets gång ska du kontakta patientens läkare eller sjuksköterska för förtydligande.

Tips för en lyckad journalabstraktion

Var strukturerad och effektiv. Börja med att granska journalens viktigaste delar och arbeta dig sedan vidare genom övrig information.
Var noggrann. Se till att du extraherar korrekt information från journalen.
Var komplett. Inkludera all relevant information som du kan hitta.
Var diskret. Hantera patientens uppgifter konfidentiellt och följ gällande sekretessregler, exempelvis bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen samt GDPR.