En exklusiv leverantörsorganisation, eller EPO (Exclusive Provider Organization), är en typ av förvaltad sjukvårdsplan där en vårdgivare eller en grupp av vårdgivare tecknar avtal med ett försäkringsbolag för att erbjuda sjukvårdsförmåner inom ramen för en sjukförsäkring. Försäkringstagare med en EPO-plan måste normalt endast vända sig till dessa avtalsbundna vårdgivare för att få vård som täcks av försäkringen, och de behöver oftast en remiss från sin primärvårdsläkare för att besöka en specialist.
I Florida gäller dock särskilda regler som ger försäkringstagarna direkt tillgång till specialister och i vissa fall även till vårdgivare utanför nätverket. Nedan går vi igenom de viktigaste bestämmelserna i delstatens försäkringslagstiftning.
Innan en konsument köper en försäkring som är en EPO-plan måste försäkringsbolaget även erbjuda alternativet med en hälsoplan som är mindre restriktiv när det gäller tillgängliga vårdgivare. Den konsument som väljer att teckna EPO-försäkringen ska i förväg få skriftlig information, inklusive en detaljerad förteckning över tillgängliga vårdgivare och hur man kontaktar dem. Informationen ska även omfatta kundtjänst, hantering av klagomål och tvistlösning samt akutvård.
Enligt Floridas lag krävs dessutom ersättning för medicinska kostnader för nödvändiga vårdtjänster som ingår i försäkringens förmånsstruktur men som inte kan erbjudas på rimliga villkor av de befintliga avtalsbundna vårdgivarna.
Floridas lagstadgar anger att en EPO-försäkringstagare har rätt till direkt tillgång till alla nödvändiga vårdgivare för behandling av ett akut medicinskt tillstånd. Delstatslagen kräver ersättning för kostnaderna i denna situation om ingen lämplig avtalsbunden vårdgivare är rimligt tillgänglig.
Enligt lagen innebär ett sådant akut tillstånd ett plötsligt eller oväntat debuterande medicinskt tillstånd som yttrar sig genom akuta symtom, inklusive skador till följd av en olycka, där bristande omedelbar vård kan leda till dödsfall, allvarlig funktionsnedsättning eller permanent dysfunktion i en kroppsorgan eller kroppsdel.
Floridas försäkringslag ger EPO-försäkringstagare uttryckligen rätt till direkt tillgång till hudläkare (dermatologer). Detta gäller endast om dermatologiska tjänster ingår i försäkringens förmåner, och hudläkaren måste också vara en avtalsbunden vårdgivare inom EPO-nätverket. Under dessa förutsättningar får försäkringstagaren besöka hudläkaren utan någon form av remiss eller förhandsauktorisering.
Tjänster som omfattas av lagen är läkarbesök på mottagning, tester och mindre ingrepp, upp till fem gånger under en 12-månadersperiod.
Varje kvinnlig medlem i en EPO-plan har enligt delstatslagen rätt att en gång per år besöka en obstetriker eller gynekolog för en undersökning utan remiss eller förhandsauktorisering. Eventuell medicinskt nödvändig uppföljningsvård som följer av undersökningen täcks också. Dessa tjänster måste utföras av en avtalsbunden vårdgivare inom EPO-nätverket. Försäkringsbolaget har dock rätt att kräva en rimlig samordning av dessa medicinska tjänster med patientens primärvårdsläkare.
Floridas försäkringslagar ger EPO-försäkringstagare betydligt större frihet än vad planens grundregler antyder. Genom krav på tydlig information i förväg, ersättning vid akuta tillstånd och direkt tillgång till hudläkare samt obstetriker och gynekologer skyddar delstaten konsumenternas rätt till nödvändig vård – även när den ordinarie remissprocessen skulle kunna fördröja behandlingen.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online