Inom den hanterade hälso- och sjukvården (managed care) samarbetar vårdgivare inom nätverk som har tecknat avtal med enskilda försäkringsbolag. Blue Cross of California erbjuder ett brett utbud av hälsoförsäkringsplaner, varav två är EPO- och PPO-planerna. Skillnaderna mellan dessa planer handlar främst om hur vården levereras, vilka vårdgivare som ingår i nätverket samt vem som betalar för tjänsterna.
EPO-planer, även kallade Exclusive Provider Organizations, bygger på mindre nätverk av läkare och vårdinrättningar. En primärvårdsläkare ansvarar för alla delar av patientens vård och hanterar remitteringen när specialistvård behövs. Planerna har dessutom ett livstidsmaximalt belopp, det vill säga en övre gräns för hur mycket försäkringen totalt kan betala ut under patientens livstid.
Tack vare nätverkets uppbyggnad kan EPO-planer erbjuda betydande rabatter på de totala vårdkostnaderna. Villkoret är dock att patienten söker vård inom nätverket för att den ska täckas. Vänder man sig till en vårdgivare utanför nätverket får man själv stå för hela kostnaden.
PPO-planer, eller Preferred Provider Organizations, omfattar större nätverk än EPO-planerna. Även här väljer patienten en primärvårdsläkare inom nätverket som samordnar hela vården. Till skillnad från EPO-planer täcker PPO-planer kostnader för vård som ges utanför nätverket, men patienten betalar då högre egenavgifter. De lägre kostnaderna gäller alltså endast hos nätverksanslutna vårdgivare som har avtal med försäkringsbolaget.
Jämfört med EPO-planer ger PPO-planer större flexibilitet när det gäller täckning för olika typer av tjänster. Patienter med PPO-plan kan dessutom söka specialistvård direkt, utan remiss från primärvårdsläkaren – något som krävs inom EPO-planerna.
En annan viktig skillnad gäller mödrahälsovården. EPO-planer täcker vanligtvis kostnaderna för förlossning, medan PPO-planer oftast inte gör det.
PPO-planer har en hög kalenderårsbaserad självrisk som måste betalas innan försäkringens ersättning träder i kraft. Månadspremierna är dock relativt låga jämfört med EPO-planerna. När självriskbeloppet väl är betalt täcker PPO-planen 100 procent av ersättningsberättigade kostnader under resten av kalenderåret.
För familjeplaner med PPO tillämpas samma självrisk för alla behandlingar, oavsett vilken familjemedlem som vårdas. I EPO-planer har däremot varje familjemedlem en egen självrisk att betala.
Sammanfattningsvis passar EPO-planer dem som vill ha lägre premier och kan acceptera att endast använda nätverkets vårdgivare, medan PPO-planer passar dem som värdesätter flexibilitet och frihet att välja vårdgivare – mot högre egenkostnader vid vård utanför nätverket. Innan du väljer plan bör du jämföra premier, självrisker och täckningsvillkor utifrån din egen och din familjs hälsosituation.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online