HIPAA-regler för försäkringars portabilitet

Vad är HIPAA?

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) ger rättigheter och skydd till deltagare och förmånstagare i arbetsgivarnas gruppsjukförsäkringar, i syfte att hindra att arbetstagare eller deras familjer nekas sjukvårdsskydd. Lagen innehåller riktlinjer som förbjuder försäkringsplaner att utesluta någon från täckning på grund av ett redan existerande medicinskt tillstånd. Reglerna förbjuder även att en persons hälsostatus används för att avgöra behörighet. HIPAA ger dessutom vissa individer rätt att ansluta sig till en försäkring utanför den ordinarie anmälningsperioden samt rätt att teckna en individuell försäkring.

Befintliga tillstånd – vad som gäller

Innan HIPAA infördes begränsade vissa gruppförsäkringar den medicinska täckningen eller nekade nyanställda täckning för hälsotillstånd de redan hade vid anmälan. HIPAA förbjöd denna praxis. En försäkringsplan får endast utesluta täckning för ett befintligt tillstånd om patienten har fått medicinsk rådgivning, diagnos, vård eller behandling för tillståndet under de sex månader som föregick anmälningsdatumet. Har patienten behandlats under den perioden kan försäkringen utesluta täckning, men då som längst i 12 månader.

HIPAA förbjuder också att undantag för befintliga tillstånd tillämpas på vård av nyfödda och adopterade barn under 18 år, vård kopplad till graviditet samt vård av patienter som har en genetisk benägenhet för en sjukdom.

Möjligheter till särskild anmälan

Personer som tidigare tackat nej till hälsotäckning via en gruppförsäkring kan anmäla sig till planen genom HIPAA:s bestämmelser om särskild anmälan. Om en person varit täckt genom en makes eller förälders försäkring och förlorar detta skydd på grund av jobbbyte, arbetslöshet, dödsfall, skilsmässa eller förlorad anhörigstatus, får hen ansöka om täckning i en plan som tidigare avsagts – oavsett planens ordinarie anmälningsperiod.

Bestämmelsen innebär även att anställda, makar och nya familjemedlemmar kan anmäla sig i samband med giftermål, förlossning, adoption eller placering för adoption. Ansökan måste dock lämnas in inom 30 dagar från att den tidigare täckningen förlorades eller från den livshändelse som skapar behovet av försäkringsskydd.

Likabehandling vid anmälan

Enligt HIPAA får en försäkringsplan inte neka en person eller dennes familjemedlemmar behörighet eller förmåner baserat på medicinsk historik vid anmälningstillfället. Lagen förbjuder särskilt diskriminering av tidigare medicinska tillstånd, inklusive fysiska och psykiska sjukdomar, tidigare ersättningshistorik, funktionsnedsättning eller genetisk information.

Försäkringen får inte heller ta ut en högre premie av en person än av jämförbara individer på grundval av dessa hälsofaktorer. Krav på fysisk undersökning för att bli behörig för täckning är inte heller tillåtet. Däremot kan försäkringen komma att kräva en medicinsk undersökning eller en hälsoenkät som en del av själva ansökningsprocessen.

Tillgång till täckning efter förlorat skydd

HIPAA ger vissa personer som förlorat sin hälsotäckning rätten att anmäla sig till eller förnya en individuell försäkring, alternativt att ingå i en statlig högriskpool. Regeln gäller individer som:

• haft täckning genom en gruppsjukförsäkring i minst 18 månader utan större avbrott,
• förlorat grupptäckningen av andra skäl än bedrägeri eller utebliven premiebetalning,
• har förbrukt sin rätt till fortsatt täckning enligt COBRA (den amerikanska lagstiftningen för fortsatt försäkring efter anställningens slut),
• saknar annan täckning och inte är berättigade till skydd via en annan gruppsjukförsäkring, inklusive de statliga programmen Medicare och Medicaid.

Tack vare dessa regler får personer som hamnar mellan två försäkringsskydd en garanterad möjlighet att behålla sitt sjukvårdsskydd och undvika att fastna i så kallade luckor i täckningen.