Sjukförsäkringar är i grunden kontrakt. Det innebär att försäkringsbolaget är skyldigt enligt lag att betala ut ersättning för det som omfattas av policyns villkor, förutsatt att försäkringen var i kraft vid den tidpunkt då den händelse som ledde till anspråket inträffade. Eftersom försäkringar räknas som kontrakt regleras de av kontraktsrätten. Försäkringsbranschen är dessutom starkt reglerad: policys skrivs på standardiserade formulär som är väl definierade och godkända av delstatens försäkringstillsynsmyndigheter. Dessa myndigheter har breda befogenheter och har tidigare stängt ute försäkringsbolag som upprepade gånger avslagit anspråk i ond tro.
Till skillnad från värdepappersbranschen, som står under den federala myndigheten SEC:s (Securities Exchange Commission) kontroll, regleras försäkringsbranschen på delstatsnivå. Detta är en lång tradition som går tillbaka till McCarran-Ferguson Act från 1945, i vilken kongressen fastställde att delstaterna har behörighet i försäkringsfrågor. Du behöver alltså inte vända dig hela vägen till Washington för att driva ett anspråk mot ett försäkringsbolag – hjälp finns närmare än du tror.
Alla sjukförsäkringspolicys innehåller undantag, och ingen försäkring täcker allt. Innan du bestrider ett avslaget anspråk bör du därför noga läsa igenom din policy. Ta reda på din självrisk, alltså det belopp för vårdkostnader du måste betala ur egen ficka innan ersättningen börjar gälla. Granska även listan över undantag. Om din policy uttryckligen utesluter just ditt fall eller de omständigheter som ledde fram till din sjukdom eller skada, kan det hända att du inte har något giltigt anspråk.
Dessutom inför de flesta policys en väntetid för täckning av redan existerande tillstånd om du har haft ett uppehåll i försäkringsskyddet innan du tecknade den nya försäkringen. Kontrollera även din policys läkemedelsförteckning, det vill säga listan över vilka receptbelagda läkemedel som ersätts.
Sjukförsäkringsbolag har egna rutiner för internt överklagande av avslagna anspråk, och dessa skiljer sig åt mellan olika bolag. Generellt sett går bestridda anspråk vidare till bolagets medicinske direktör, som vanligtvis är legitimerad läkare. Denna person granskar varje anspråk utifrån flera frågor: täcker policyn ingreppet? Var ingreppet medicinskt nödvändigt? Rörde det sig om ett akut ärende? Och om det inte var akut – utfördes ingreppet av en vårdgivare inom försäkringsbolagets nätverk?
Om du har skäl att tro att försäkringsbolaget kommer att bestrida ditt anspråk, eller om ditt anspråk redan har avslagits, är det klokt att samla ihop alla dokument du behöver för att överklaga. Exempel på relevanta handlingar är ett intyg från den behandlande läkare som utförde åtgärden som ditt anspråk gällde, samt ett intyg från din primärvårdsläkare (PCP) om din försäkringsplan har en sådan. I allmänhet använder alla HMO-försäkringar primärvårdsläkare, som fungerar som ”portvakter” in till bolagets nätverk av vårdgivare.
Begär ett skriftligt intyg från din läkare eller från en opartisk medicinsk expert som bekräftar att ingreppet var medicinskt nödvändigt. Väl dokumenterade underlag ökar dina chanser avsevärt vid ett överklagande.
Får du inte gehör hos ditt försäkringsbolag och bedömer att ditt anspråk avslagits oriktigt eller i strid med lagen, kan du vända dig till din delstats Department of Insurance Regulation (försäkringstillsynsmyndighet). Varje delstat har en offentlig myndighet som övervakar försäkringsbolagen inom sina gränser. Du hittar en länk till din delstats försäkringstillsynsmyndighet via branschorganisationen National Association of Insurance Commissioners webbplats.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online