Managed care-planer är sjukvårdsplaner som ingår avtal med lokala vårdgivare. Vårdgivarna går med på att erbjuda planens medlemmar rabatter eller andra förmånliga priser i utbyte mot en stadig ström av patientremitteringar. Som regel måste medlemmarna vända sig till dessa kontrakterade vårdgivare för att få icke-akut vård.
Premierna är oftast lägre för managed care-planer än för andra typer av sjukförsäkringar med motsvarande förmåner – men tillgången till vård begränsas då vanligtvis till den godkända listan över vårdgivare.
Det finns tre grundläggande typer av managed care-organisationer: health maintenance-organisationer (HMO), preferred provider-organisationer (PPO) och point of service-planer (POS). Samtliga tecknar avtal med ett begränsat antal vårdgivare inom serviceområdet. Listan över kontrakterade vårdgivare kallas för "nätverket". Managed care-planer lägger dessutom ofta stor vikt vid tillgången till förebyggande vård.
Den amerikanska kongressen antog Health Maintenance Organization Act 1973. Lagen subventionerade uppstartskostnaderna för managed care-företag och krävde att företag med 25 eller fler anställda som erbjöd traditionella sjukförsäkringsförmåner även skulle erbjuda en kvalificerad HMO-plan. Kravet upphörde 1995, men vid det laget var HMO:er och andra managed care-organisationer redan väl etablerade på arbetsmarknaden.
Preferred provider-nätverk tecknar likaså avtal med ett specifikt nätverk av vårdgivare, men de kräver normalt sett ingen remiss från en primärvårdsläkare för att täcka besök hos specialister. De ger även täckning för vård utanför nätverket, dock till sämre villkor. Besök hos vårdgivare utanför nätverket kan exempelvis innebära höga egenavgifter (fasta belopp per besök) eller att medlemmen själv får betala en större andel av kostnaderna ur egen ficka.
HMO:er kräver att medlemmarna väljer en primärvårdsläkare (PCP). Denna fungerar som en "portvakt" till planens nätverk. Med undantag för akuta fall krävs alltid en remiss från primärvårdsläkaren innan besök och tjänster hos specialister täcks. I praktiken är dessa restriktioner effektiva för att hålla nere kostnaderna. HMO:er har därför ofta de lägsta premierna för en given nivå av täckta tjänster, jämfört med andra privata sjukvårdsplaner.
Point of service-planer uppmuntrar dig att använda en primärvårdsläkare, men det är inget krav. Besök hos specialister täcks fortfarande, men du betalar mindre ur egen ficka om du först skaffar en remiss från en primärvårdsläkare. I viss mening utgör de en kombination av HMO:s och PPO:s arbetssätt.
Managed care-planer – särskilt HMO:er – har kritiserats av konsumentgrupper för att begränsa tillgången till medicinskt nödvändig vård. Kritiken rör bland annat den upplevda konflikten mellan lönsamhet och god vårdkvalitet, administrativt avslutade läkar–patientrelationer samt upplevelsen av kortare patientkontaktstider. Enligt data från Henry J. Kaiser-stiftelsen gav medlemmarna i managed care-planer sina planer lägre betyg än vad medlemmar i traditionella försäkringsplaner gjorde.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online