Health Maintenance Organization (HMO) och Preferred Provider Organization (PPO) är två av de tre hanterade sjukvårdsplanerna i USA, tillsammans med Point of Service (POS). Det finns flera viktiga skillnader mellan HMO- och PPO-planer. Den ena planen ger medlemmarna stor valfrihet – men till ett högre pris – medan den andra erbjuder kvalitativ vård till lägre kostnad, men med begränsade medicinska alternativ.
HMO-planer ger sina medlemmar flest försäkringsförmåner av de tre hanterade sjukvårdsplanerna, men samtidigt minst antal valmöjligheter. Kostnaderna är låga tack vare effektiva hälso- och sjukvårdstjänster som eliminerar onödiga medicinska ingrepp. Medlemmarna kan fortfarande genomföra sådana ingrepp, men då får de betala hela räkningen själva utan något försäkringsskydd.
HMO-försäkringsbolag satsar starkt på förebyggande vård och uppmuntrar medlemmarna att besöka sin läkare regelbundet för att minska risken för allvarliga sjukdomar. HMO-planer är dessutom allmänt tillgängliga eftersom de täcker fler människor än de övriga två planerna. Enligt Kaiser Family Foundation omfattade HMO-planerna 66 miljoner människor i USA år 2010.
Varje medlem i en hanterad sjukvårdsplan får ett leverantörsnätverk, det vill säga en lista över läkare i sitt geografiska område som erbjuder vård till priser som förhandlats fram med försäkringsbolaget. HMO-medlemmar betalar vanligtvis små egenavgifter och ingen självrisk när de vårdas inom nätverket.
Dessutom erbjuder HMO-planer ofta incitament för medlemmarna att må bra, exempelvis rabatterade gymmedlemskap och andra hälsofrämjande erbjudanden.
PPO-planer har den näst största medlemskåren bland de hanterade sjukvårdsplanerna och täckte 53 miljoner människor år 2010 enligt Kaiser Family Foundation. Med en PPO-plan kan medlemmarna dra nytta av flera olika vårdalternativ. När medlemmarna vårdas inom nätverket får de maximala försäkringsförmånerna från sitt försäkringsbolag.
De kan också själva välja att söka vård utanför nätverket och får då ändå viss ersättning, dock mindre än vid vård inom nätverket. Detta är inte möjligt med HMO-planer, där medlemmarna är begränsade till nätverket om de inte har fått särskilt godkännande av en läkare.
Även om medlemmarna kan utnyttja fler vårdalternativ genom att gå utanför nätverket, får de mindre ersättning från försäkringsbolaget och måste betala en större del av räkningen ur egen ficka. Försäkringsbolagen begränsar dock oftast medlemmarnas totala kostnader oavsett om vården sker inom eller utanför nätverket.
Per september 2010 takade PPO-planerna enskilda individers kostnader utanför nätverket till 2 000 dollar (1 200 dollar för vård inom nätverket) och familjers kostnader till 3 500 dollar (2 100 dollar för tjänster inom nätverket). Dessa belopp varierar beroende på försäkringsbolagets specifika villkor.
En av de funktioner som håller priserna överkomliga för medlemmarna i hanterade sjukvårdsplaner är användningen av primärvårdsläkare (Primary Care Physicians, PCP). PCP väljs av medlemmarna från deras leverantörsnätverk och ansvarar för att samordna deras vård. Primärvårdsläkaren godkänner operationer och besök hos andra läkare, både inom och utanför nätverket, via remisser.
Medlemmar i HMO-planer är skyldiga att välja en PCP, medan de som omfattas av PPO-planer inte behöver göra det. En ytterligare skillnad är att PPO-medlemmar betalar för sina vårdtjänster i takt med att de utförs, medan HMO-planer förbetalar sina medlemmars hälso- och sjukvårdstjänster.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online