För många människor är en sjukförsäkring något man tar för givet. Men för personer med befintliga sjukdomar eller kroniska tillstånd har det historiskt varit en mycket svår uppgift att hitta en försäkring utanför gruppförsäkringarnas värld.
Om försäkringsbolag inte är skyldiga att teckna försäkringar för personer med befintliga medicinska tillstånd, lämnas dessa personer ofta helt utan skydd. Branschen kallar dem "medicinskt oförsäkringsbara", eftersom de försökt men misslyckats med att få en sjukförsäkring, enligt National Association of State Comprehensive Health Insurance Plans.
Högriskpooler är statligt reglerade ideella organisationer som erbjuder sjukförsäkring till individer som på grund av sitt hälsotillstånd inte skulle kunna få sådan täckning på den individuella försäkringsmarknaden.
Amerikanska hälsodepartementet (Department of Health and Human Services) fick i uppdrag att upprätta ett tillfälligt högriskprogram senast i slutet av juni 2010, riktat till medicinskt oförsäkringsbara personer. Poolen skulle verka fram till 2014, då de nya försäkringsbörserna – där bolag konkurrerar om försäkringsaffärer – skulle vara i drift. I de tillfälliga poolerna betalade individer högst 5 950 dollar per år i egna kostnader (11 900 dollar för familjer). Endast personer som varit otryggade i minst sex månader godkändes.
Medlemmarna i poolen betalar premier för sin täckning, men den federala regeringen bidrog med fem miljarder dollar för att subventionera utökade program hos de delstater som valde den vägen. Minst 28 delstater hade anslutit sig per den 1 maj, enligt National Conference of State Legislatures, medan minst 16 delstater lät den federala regeringen sköta de nya programmen.
I början av 2010 drev 35 delstater egna högriskpooler. De äldsta bildades i Minnesota och Connecticut redan 1976. Medlemmarna tenderar att vara sjukare och äldre, men ännu inte berättigade till Medicare – det federala sjukvårdsprogrammet för personer 65 år och äldre.
I en undersökning från 2007 av delstater med högriskpooler fann National Conference of State Legislatures att 30 av de 32 delstater som då hade pooler använde karensvilkor för befintliga tillstånd, vilket lät försäkrarna undvika att täcka vård kopplad till ett tidigare hälsoproblem i två till tolv månader. Dessutom hade 24 delstatspooler en granskningsperiod på sex månader för befintliga tillstånd. Sexton delstater erbjöd förtjänad täckning för tidigare försäkringsperioder, medan tio delstater gjorde detta endast under begränsade förutsättningar.
Månadspremierna i högriskpooler ligger vanligtvis över genomsnittet på delstatens individuella försäkringsmarknad. En typisk högriskpooltariff motsvarar 125–200 procent av den genomsnittliga, medicinskt prissatta tariffen på den individuella marknaden, enligt National Association of State Comprehensive Health Insurance Plans.
Eftersom medlemmarna betraktas som medicinska högriskgrupper räcker dock premierna inte ensamma för att täcka ersättningskostnader och administration. Delstaterna behöver därför ytterligare finansiering och måste dessutom hålla de stigande vårdkostnaderna i schack. Detta har fått flera delstater att begränsa antagandet av personer som inte kvalificerar via federala medel, begränsa tiden i poolen, införa tak för årliga ersättningar, höja självriskerna eller helt stänga för nyantagning.
Historiskt sett har högriskpoolerna flera fördelar. De hjälper till att hålla premierna stabila på den individuella marknaden, eftersom de kvarvarande kunderna i genomsnitt utgör en lägre risk. De ger ett försäkringsalternativ åt en grupp som annars skulle vara otryggad och tvingas förlita sig på dyra akutmottagningsbesök. Dessutom samlar poolerna patientgrupper som kan dra nytta av samordnad vård och sjukdomshantering, och många högriskpooler utvecklar sjukdomsfokuserad vårdstyrning som kan minska de totala vårdkostnaderna, enligt State Health Access Data Assistance Center.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online