Vanliga och brukliga taxor (UCR – Usual and Customary Rates) är ett verktyg som ditt försäkringsbolag använder för att fastställa ersättningen till läkare för tjänster utanför nätverket i din geografiska region. Taxorna används för att hålla nere sjukvårdskostnaderna genom att begränsa det högsta belopp som betalas ut för tjänster utanför nätverket. De kan även benämnas rimliga och brukliga taxor (R&C).
Vanliga och brukliga taxor fastställs genom att man beräknar genomsnittet av de avgifter som ett urval läkare i samma geografiska område tar för en viss behandling. Detta genomsnitt sätts sedan som den maximala taxa som försäkringsbolaget betalar för just den behandlingen i ditt område.
Läkare som ingår i antingen preferred provider organizations (PPO) eller health maintenance organizations (HMO) går med på fasta avgiftsscheman för sina tjänster, i utbyte mot att försäkringsbolaget "styr" fler patienter till deras mottagning. De är dessutom förhindrade att skicka efterdebitering (balance billing) till patienten för det rabatterade beloppet.
Läkare som inte deltar i någon PPO eller HMO är däremot fria att ta ut och debitera vad de själva anser vara lämpligt för sina tjänster. För att säkerställa att dessa läkares priser står i proportion till vad deras kollegor tar för samma tjänster använder försäkringsbolagen vanliga och brukliga taxor som ett sätt att kontrollera sjukvårdskostnaderna.
Försäkringsbolag återbetalar normalt en viss procentandel av den maximala vanliga och brukliga taxan, även kallad percentil. Denna kan variera från så lågt som 60:e percentilen (60 procent) upp till 90:e percentilen (90 procent). Om din läkare exempelvis tar 150 dollar för en behandling och ditt försäkringsbolag bedömer att den maximala vanliga och brukliga taxan är 100 dollar, kan bolaget välja att återbetala mellan 60 och 90 dollar för behandlingen.
Eftersom ditt försäkringsbolag tack vare UCR-beräkningen kanske inte täcker hela kostnaden för den behandling som din läkare fakturerar, kan läkaren välja att skicka en efterdebitering till dig för mellanskillnaden. Det kan i sin tur innebära att du får betala mer ur egen ficka för din vård.
Det enklaste sättet att undvika att dina ersättningsansökningar omfattas av vanliga och brukliga taxor är att besöka en läkare som ingår i ditt försäkringsbolags PPO eller HMO. Vill du inte göra det kan du istället kontakta flera läkarmottagningar och fråga om de vill uppge sin normala fakturataxa för den aktuella tjänsten, så att du kan jämföra priser. Du kan även höra av dig till ditt försäkringsbolag för att se om de vill redovisa sin vanliga och brukliga taxa för behandlingen, vilket underlättar ytterligare prisjämförelser. Observera dock att detta är företagsintern information, och att varken din läkare eller ditt försäkringsbolag är skyldiga att lämna ut den.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online