Vad är utilization review – och när krävs den?

Utilization review är en process där sjukförsäkringsbolag, andra vårdaktörer och sjukhus bedömer om en diagnos eller behandling är medicinskt nödvändig för en patient. Granskningen görs oftast efter att vården har genomförts och kan leda till en mer omfattande utilization management, alltså aktiv styrning av vårdens utnyttjande.

Förhandsbeslut baserat på utilization management

URAC (tidigare Utilization Review Accreditation Commission) definierar utilization management som "utvärdering av den medicinska nödvändigheten, lämpligheten och effektiviteten i användningen av vårdtjänster, ingrepp och anläggningar enligt villkoren i den gällande hälsoförsäkringsplanen".

Om din läkare bedömer att du behöver en viss behandling kommer godkännandet i regel att baseras på i vilken grad den uppfyller kriterier från tidigare granskningar och etablerade vårdstandarder. Den granskning som görs efter att behandlingen har utförts syftar till att avgöra om kriterierna faktiskt uppfylldes.

Försäkringsbolag följer delstatens regler

Vårdrelaterade försäkringsbolag måste följa de standarder för utilization review som fastställs av delstaternas lagstiftare. Standarderna varierar mellan delstaterna, men de flesta innehåller åtminstone följande grundregler:

• Patientinformation ska begränsas till det som behövs för granskningen.
• Kriterierna för medicinsk nödvändighet måste vara precisa och enhetliga.
• Inblandade parter ska underrättas om granskningsbeslut i tid.
• Personalen som utför granskningen måste vara kvalificerad.
• Det måste finnas ett överklagandeförfarande.

Sjukhusgranskningar följer ofta standardiserade metoder

Utilization review på sjukhus har ökat kraftigt de senaste åren och används i stor utsträckning som ett sätt att hålla nere kostnaderna. I en studie av forskare vid Department of Health Services, University of Washington, uppskattades effekterna av utilization review motsvara ungefär 12 procent färre intagningar, 14 procent lägre rutinkostnader på sjukhuset och 6 procent lägre totala medicinska kostnader. Kostnadsminskningen verkade framför allt bero på att antalet intagningar minskade.

Sjukhus gör även olika typer av egna granskningar för att avgöra faktorer som hur många intensivvårdspatienter varje sjuksköterska kan hantera, hur många patienter en ny MRI-apparat behöver för att motivera inköpspriset samt hur många vårdplatser befolkningen i området faktiskt kräver.

Arbetsskadeförsäkring (workers' compensation)

Alla arbetsgivare är skyldiga att låta granska behandlingar av skadade arbetstagare för att avgöra om de är medicinskt nödvändiga. Dessa program används för att besluta om medicinsk behandling som rekommenderats av en läkare ska godkännas eller inte.

Kalifornien har infört en uppsättning riktlinjer för medicinsk behandling som redogör för vilka behandlingar som vetenskapligt visats kunna bota eller lindra arbetsskador och arbetssjukdomar. Riktlinjerna tar också upp hur ofta behandlingen ges och under hur lång tid. Flera andra delstater har liknande program.

Hur går processen till?

Kentucky har en trestegsprocess för utilization review inom arbetsskadeförsäkringen som liknar dem i många andra delstater:

• Steg 1: Ärendet granskas av legitimerad medicinsk personal, vanligtvis en sjuksköterska. Om hon upptäcker ett problem remitteras ärendet till en läkare för ytterligare bedömning. Ett avslag måste alltid innehålla en motivering.
• Steg 2: Överklagan och en ny granskning av ärendet.
• Steg 3: Granskning av en specialist, förutsatt att ingen specialist hittills varit inblandad.

Sammanfattning

Utilization review är en viktig del av det amerikanska sjukvårdssystemet och spelar en avgörande roll för vilka behandlingar och ingrepp som betalas av försäkringsbolag, arbetsgivare eller statliga myndigheter. Genom att säkerställa att vården är medicinskt motiverad bidrar systemet till både kostnadskontroll och kvalitetssäkring.