Så överklagar du ett avslag på försäkringsersättning för akutvård

Försäkringsbolag kan avslå ersättningar för akutvård av flera olika skäl – till exempel om vården har erhållits på ett sjukhus utanför bolagets nätverk, om de akuta tjänsterna inte täcks av din plan, eller om besöket på akutmottagningen bedöms som icke-akut av försäkringsgivaren. Om du anser att din ersättning har avslåts felaktigt har du rätt att överklaga beslutet.

Vad du behöver

• Journalkopior från akutbesöket samt annat stödjande underlag
• Överklagandeblanketter från försäkringsbolaget

Så går du tillväga – steg för steg

Steg 1: Informera sjukhuset

Kontakta sjukhuset som utförde akutvården så snart du får besked om avslaget och informera dem om att du avser att överklaga försäkringsbolagets beslut. Om du inte gör detta kan sjukhuset anta att du vägrar betala fakturan och skicka den vidare till ett inkassobolag, vilket kan få allvarliga konsekvenser för din kreditvärdighet.

Steg 2: Begär en förklaring av ersättningen

Kontakta ditt försäkringsbolag och begär en så kallad explanation of benefits (förklaring av ersättning). Detta dokument anger exakt vilken orsak som ligger bakom avslaget – information som är avgörande för ditt fortsatta överklagande.

Steg 3: Lämna in ditt överklagande

Begär instruktioner från försäkringsbolaget om hur ett avslaget anspråk överklagas, och lämna sedan in samtliga begärda blanketter tillsammans med stödjande dokumentation som visar att avslaget var felaktigt. Kontrollera om det finns tidsgränser för överklaganden och se till att skicka in allt innan deadlinen.

Skicka alltid handlingarna via rekommenderad post så att du kan bevisa att försäkringsbolaget mottagit ditt överklagande. Om bolaget tillåter ytterligare ett överklagande efter att ha avslagit ditt första, lämna då in ett nytt. Fortsätt processen tills du når ett gynnsamt beslut eller tills dina överklagemöjligheter är uttömda. Går avslaget inte att ändra via försäkringsbolagets egna kanaler – fortsätt till steg fyra.

Steg 4: Anlita extern granskning

Kontakta din delstats externa granskningsprogram för försäkringsgivare och lämna in ett överklagande där. En oberoende tredje part granskar då ditt ärende och avgör om ersättningen avslåts felaktigt eller inte. Kaiser Family Foundation har samlat länkar till samtliga delstaters externa granskningsprogram på sin webbplats, vilket gör det enkelt att hitta rätt instans.