Medicinsk fakturering är en komplex process eftersom det utförs ett enormt antal medicinska ingrepp varje dag. För att förenkla hanteringen har American Medical Association (AMA) och Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) utvecklat ett kodningssystem som standardiserar hur vårdtjänster rapporteras och ersätts.
Här går vi igenom de viktigaste komponenterna i systemet.
Formuläret, som ursprungligen kallades HCFA 1500 efter Health Care Finance Administration, är standardformuläret för fakturering av läkartjänster till både statliga och privata försäkringsbolag. Det innehåller 33 fält som sammanfattar all information som krävs för att en försäkringsgivare ska kunna behandla ett sjukförsäkringsanspråk.
Dessa tre- till femsiffriga koder används för att klassificera sjukdomar efter diagnos. Till exempel faller psykiska sjukdomar inom intervallet 290–319 i ICD-9-CM-systemet, där 296.3 användes för att klassificera återkommande egentlig depression.
ICD-9-CM har numera ersatts av ICD-10-CM i USA, vilket trädde i kraft den 1 oktober 2015. Det nya systemet innehåller betydligt fler och mer detaljerade koder än sin föregångare, vilket ger en mer exakt dokumentation av diagnoser.
POS-koden (Place of Service) talar om för försäkringsgivaren var tjänsterna utfördes. Det finns idag ett stort antal POS-koder, varav flera är reserverade för framtida bruk. De vanligaste platserna är:
Dessa femsiffriga koder sammanfattar det ingrepp som läkaren utfört. Det finns hundratals koder, där den första siffran anger vilken typ av ingrepp koden tillhör. Exempelvis gäller 80000-serien laboratorie- och patologiarbeten; CPT-kod 81001 används för urinanalys.
CPT-koden är nyckeln till ersättning, och många regler styr betalningen. Vissa koder anses exempelvis vara inkluderade i andra, och att fakturera dem separat kan utgöra så kallad "unbundling". Andra koder betraktas som sekundära ingrepp och ersätts endast med 50 procent av det normala tillåtna beloppet.
Som namnet antyder kan modifierare ändra ersättningsmetoden för en CPT-kod och ger varje kod fler faktureringsalternativ. En kirurgisk åtgärd som faktureras med modifierare 80 innebär exempelvis att avgiften avser en assisterande kirurg (physician assistant). Även om detta kan variera mellan olika försäkringsgivare ersätts assisterande kirurger vanligtvis med 20 procent av kirurgens tillåtna belopp.
Dessa femtecknade alfanumeriska koder består av en bokstav följd av fyra siffror. De används för att fakturera medicinska tjänster, material och utrustning. Exempelvis används HCPCS A4215 för att fakturera en steril injektionsnål, valfri storlek, per styck.
Varje fel i kodningen av ett anspråk kan orsaka försenade betalningar, eftersom försäkringsgivaren noggrant undersöker alla avvikelser innan ersättning utbetalas. Korrekt och komplett dokumentation är därför avgörande för en smidig faktureringsprocess.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online