När du vet att du behöver vård och ditt försäkringsbolag ändå avslår ditt anspråk ska du inte ge upp. Var beredd att agera – du har rätt att överklaga beslutet. Även om varje försäkringsplan har sina egna rutiner finns det alltid en överklagandeprocess i alla försäkringsavtal. Det är avgörande att du lämnar in din överklagan, muntligt eller skriftligt, så snart som möjligt efter att avslaget har meddelats. Tiden är begränsad, och ju snabbare du agerar, desto större är chansen att få de ersättningar du har rätt till.
Här följer en guide för hur du förbereder dig inför en överklagan när din sjukförsäkring har avslagit ditt anspråk.
Det finns i princip två olika sätt att överklaga. En intern överklagan riktar sig direkt till försäkringsbolaget. En extern överklagan görs till din delstats advokatgeneral eller till delstatens försäkringsmyndighet. Du har rätt att vända dig till dessa myndigheter när som helst om du inte är nöjd med försäkringsbolagets motivering till avslaget, eller med det underlag som användes vid beslutet att neka ditt anspråk.
Ring ditt försäkringsbolag och begär en förklaring till varför ditt anspråk avslags. Anteckna namnet på den handläggare du pratar med. Om du inte känner att du får den information och det bemötande du har rätt till, be att få prata med närmaste chef eller eskalera ärendet en nivå upp i organisationen.
Kräv ytterligare underlag från försäkringsbolaget. Kom ihåg att du har rätt att få kopior av alla medicinska journaler, relevanta dokument, interna riktlinjer samt all annan information som låg till grund för beslutet att avslå ditt anspråk. När du får handlingarna – granska dem noggrant och gå sedan igenom villkoren i din försäkringshandbok för att se vad som faktiskt täcks.
Be din läkare att kontrollera de diagnos- och procedurkoder som rapporterades till försäkringsbolaget. Ofta avslås anspråk på grund av information som läkaren har lämnat – exempelvis om diagnosen bedöms vara en otäckt förmån eller kopplas till ett befintligt hälsotillstånd. Om du tror att en kod eller diagnos var felaktig, diskutera detta med din läkare och be hen förklara för försäkringsbolaget varför den vård du behöver är medicinskt motiverad och nödvändig. Läkarens stöd kan vara avgörande för din överklagan.
Skriv ett formellt överklagandebrev. Se till att hålla ordning på fakta, datum och alla viktiga bilagor. Redogör logiskt och strukturerat för allt du har tagit reda på. Ange tydligt exakt varför du anser att anspråket är berättigat och vad du vill att försäkringsbolaget ska göra. Rikta brevet direkt till den person som har befogenhet att lösa frågan. Överväg även att samtidigt skicka en kopia av överklagan till delstatens advokatgeneral och till delstatens försäkringsmyndighet – deras kontaktuppgifter hittar du på de officiella regeringswebbplatserna.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online