Sjukförsäkringsanspråk: Så fungerar processen från faktura till ersättning

Sjukförsäkringsbolag tar emot tusentals anspråk varje dag från medicinska fakturerare. Dessa anspråk är specificerade och alla avgifter som ska behandlas listas separat. När patienter däremot själva lämnar in anspråk till sin försäkringsgivare saknas ofta viktig information som krävs för att anspråket ens ska beaktas för betalning. Därför är det klokt att förstå hur sjukförsäkringsanspråk fungerar – oavsett om du är patient eller arbetar inom vården.

Vad är syftet med ett sjukförsäkringsanspråk?

Sjukförsäkringsanspråk är standardiserade formulär som används av medicinska fakturerare. Formulären skickas in till sjukförsäkringsbolag av enskilda läkare, mottagningar eller vårdinrättningar som söker ersättning för medicinska tjänster som utförts åt en patient. När försäkringsbolaget tagit emot formuläret granskas det av bolagets anspråksavdelning, där varje debiterad post kontrolleras för att avgöra om den är betalningsbar. Godkända avgifter betalas sedan ut till vårdgivaren eller inrättningen, antingen i sin helhet eller enligt en överenskommen taxa.

Typer av anspråk

Det finns två huvudtyper av sjukförsäkringsanspråk:

• Professionella anspråk faktureras på ett HCFA 1500-formulär och avser tjänster som utförts av en läkare. Tjänster som utförs i samband med ett läkarbesök, exempelvis blodprov och röntgenundersökningar, kan faktureras som separata poster utöver själva besöket.
• Anspråk för vårdinrättningar, så kallade UB92-formulär, används för avgifter som uppstår vid ett sjukhus eller en annan medicinsk anläggning där tjänsterna utfördes. Hit räknas bland annat kostnader för akutbesök och operationer.

Vilken information innehåller ett anspråk?

Ett sjukförsäkringsanspråk innehåller patientens namn, adress, personnummer, födelsedatum samt försäkringsuppgifter, såsom namnet på försäkringsbolaget och patientens identifikationsnummer. Även datumet eller datumen då tjänsterna utfördes och namnet på den läkare eller anläggning som utförde dem anges.

De exakta ingrepp som utförts representeras av standardiserade koder som kallas Current Procedural Terminology (CPT)-koder. Varje CPT-kod motsvarar en eller flera diagnoser enligt International Classification of Diseases (ICD-9). Det debiterade beloppet för varje ingrepp anges dessutom, liksom vårdgivarens skatteregistreringsnummer.

Att tänka på när du väljer vårdgivare

Har du en sjukförsäkring är det oftast bäst att uppsöka läkare som samarbetar med din försäkringsplan. Dessa läkare kallas "inom nätverket" eller "avtalsvårdgivare" och ansvarar själva för att skicka in anspråk till din försäkringsgivare. Vårdgivare utanför nätverket kan däremot kräva att du betalar i förskott, vilket innebär att du själv får ansvar för att lämna in anspråket till försäkringsbolaget.

Om du ändå väljer att gå till en läkare utanför nätverket bör du begära ett ifyllt anspråksformulär av denne, så att du kan skicka det vidare till ditt försäkringsbolag. Kom ihåg att avtalsvårdgivare normalt aldrig ska be dig betala något i förskott utöver din egenavgift.

Tidsfrister och vanliga orsaker till avslag

Sjukförsäkringsanspråk har en tidsgräns för inlämning. Som huvudregel ska anspråket ha mottagits av försäkringsbolaget senast ett år efter tjänstedatum. Avtalsvårdgivare har ofta ännu striktare tidsfrister att förhålla sig till. Anspråk som lämnas in för sent kan avslås helt, och avgifter som inte skickats in på korrekt formulär nekas ersättning tills de återinlämnats i rätt format. Kontrollera alltid vilka regler som gäller för just din försäkring för att undvika onödiga avslag och försenade utbetalningar.