Så skriver du en korrekt patientjournal – steg för steg

En patientjournal är ett centralt verktyg för kommunikation mellan vårdpersonal om en patients hälsa och vårdupplevelse. Journalen fungerar både som ett medicinskt och som ett juridiskt dokument. Som medicinsk handling innehåller den information om patientens hälsa, inklusive inläggning, behandlingar och svar på vården. Som juridiskt dokument utgör journalen bevis för den vård som patienten har fått.

För att journalen ska fylla sin funktion krävs att all information registreras tydligt, korrekt och koncist. Nedan följer en steg-för-steg-guide för hur du skriver en professionell och tillförlitlig patientjournal.

Instruktioner

1. 1. Ange datum och tid vid varje patientkontakt

   Notera alltid datum och klockslag vid alla möten med patienten. Detta gäller inläggning, medicinering, operationer och behandlingar.

2. 2. Skriv patientens fullständiga namn

   Ange patientens fulla namn samt andra identifieringsuppgifter, exempelvis personnummer eller journalnummer, för att säkerställa att informationen hamnar hos rätt person.

3. 3. Följ kronologisk ordning

   Skriv journalanteckningarna i kronologisk ordning. Utelämna aldrig information som är relevant för patientens vård och behandling.

4. 4. Citera patientens egna utsagor

   Registrera alla uttalanden från patienten eller andra personer inom citationstecken. Använd alltid aktuellt datum och aktuell tid i dokumentationen.

5. 5. Dokumentera händelser som kan påverka patienten

   Notera alla händelser som kan ha betydelse för patienten. Denna dokumentation kan bli nödvändig i ett rättsligt sammanhang. Domstolar betraktar information som inte är dokumenterad som tveksam.

6. 6. Skriv objektivt, inte subjektivt

   Använd ett sakligt och neutralt språk. Om patienten exempelvis varit fientlig mot läkare eller personal ska detta beskrivas utan nedsättande eller dömande formuleringar.

7. 7. Rätta fel på rätt sätt

   Om du gör ett fel ska du stryka över det felaktiga ordet med ett enda streck och sedan skriva det korrekta ordet. Signera alltid din rättelse med ditt namn och aktuellt datum.

Genom att följa dessa riktlinjer säkerställer du att patientjournalen är tydlig, spårbar och juridiskt hållbar – vilket gynnar både patienten och vårdpersonalen.