Så läser du en SOAP-anteckning – en enkel guide

SOAP-anteckningar är dokumentation som skrivs av vårdpersonal för att sammanfatta en patientkontakt. Förkortningen SOAP står för Subjektivt, Objektivt, Aktuell bedömning (assessment) och Plan. Dessa anteckningar följer tydliga standarder så att de blir konsekventa och begripliga inom hela vården.

Om du har god kännedom om medicinsk terminologi bör du kunna läsa en SOAP-anteckning och förstå både patientens diagnos och den rekommenderade behandlingsplanen. Här går vi igenom hur anteckningen är uppbyggd, steg för steg.

Det här behöver du

• En ordbok i medicinsk terminologi
• SOAP-anteckningar att öva på

Instruktioner steg för steg

1. Läs den subjektiva delen

Den subjektiva delen beskriver syftet med patientens besök hos läkaren. Här registreras även patientens sjukdomshistoria samt ytterligare observationer. Ett exempel kan vara att patienten beskrivs som "verkar slö och trött" (appears lethargic).

I den subjektiva sektionen ingår också information som hämtats från patienten själv eller från anhöriga och vårdgivare. Ett exempel: "Bob Smith är en frisk 38-årig man som söker för ryggsmärta. Han har provat receptfria smärtstillande medel men smärtan har bestått."

2. Gå igenom den objektiva delen

Läkaren gör objektiva noteringar utifrån sina fynd under undersökningen. Hit hör synliga tecken på sjukdom, exempelvis ett utslag eller andra observerbara symtom.

Den objektiva delen innehåller dessutom resultaten av den fysiska undersökningen, inklusive vitalparametrar som temperatur, blodtryck, puls, vikt och BMI. Resultat från diagnostiska tester placeras också här – till exempel laboratoriesvar, patologirapporter och röntgenbilder eller annan bilddiagnostik.

3. Studera bedömningen (Assessment)

I bedömningen finner du information om patientens diagnos. Det kan förekomma flera diagnoser i samma bedömning. Listan över möjliga diagnoser skrivs vanligtvis i ordning från mest sannolik till minst sannolik, vilket hjälper läsaren att förstå var läkaren lägger sin huvudmisstanke.

4. Granska planen (Plan)

Planen redogör för den rekommenderade behandlingen av patienten. Här anges vilka läkemedel som ska förskrivas, eventuell fysioterapi samt rekommenderade livsstilsförändringar.

Planen är den del av SOAP-anteckningen som framför allt används för kommunikation mellan olika kliniker och vårdgivare. Den måste därför vara välstrukturerad och fullständigt beskriva alla åtgärder och behandlingar som ska genomföras.

Tips för bättre förståelse

• Håll en medicinsk ordbok nära till hands när du läser, eftersom anteckningarna ofta innehåller facktermer och förkortningar.
• Läs delarna i ordningen S–O–A–P, eftersom varje sektion bygger vidare på den föregående.
• Kom ihåg att subjektiva uppgifter kommer från patienten, medan objektiva uppgifter kommer från undersökningar och tester.