Vad är ANSI 835? Standarden för elektroniska vårdersättningar

Frågor om hur en persons personliga medicinska information får spridas och delas är många. En sekretessregel för hälso- och sjukvård som infördes av den amerikanska kongressen 1996 kräver ett standardiserat sätt att överföra all personlig medicinsk data elektroniskt. ANSI 835 utgör denna standard. Men vad är egentligen ANSI 835, och hur använder vårdbranschen det för att överföra journaler och ersättningsunderlag?

Allt börjar med HIPAA

HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act från 1996, är anledningen till att ANSI 835 alls finns till. Lagen, som ofta kallas Privacy Rule (sekretessregeln), skapades för att skydda en persons hälsouppgifter. Genom federala lagar har patienters rättigheter när det gäller deras personliga hälsoinformation fastställts.

HIPAA skyddar inte bara dessa rättigheter, utan tillåter även att informationen lämnas ut för patientvård och andra relaterade ändamål – men endast under säkra omständigheter. Ur HIPAA har en rad verktyg och processer vuxit fram, och ANSI 835 är ett av dem.

Vad är ANSI 835?

ANSI 835 är American National Standards Institutes format för sjukvårdens anspråksbetalning och remitteringsinformation (Health Care Claims Payment and Remittance Advice). Formatet utgör den första helt elektroniska standarden för sjukvårdsanspråk och hanterar ersättningskrav på ett sätt som följer HIPAA-bestämmelserna.

Innan 835 skapades och implementerades användes hundratals olika elektroniska remitteringsformat parallellt. HIPAA kräver numera att 835 eller en motsvarande standard används.

ANSI 835-formatet

Electronic Data Interchange (EDI) benämner ANSI 835 som en transaktionsuppsättning. EDI är protokollet – alltså regelverket – som används för att överföra data från ett datornätverk till ett annat.

835 ersätter tidigare format, både elektroniska och pappersbaserade, för att skicka så kallade Explanation of Benefits (EOB), det vill säga ersättningsbesked. Dessa dokument innehåller information om en anspråksbetalning samt de belopp som varje part i ärendet är skyldig. ANSI 835 består av det programmeringsspråk som transaktionerna skapas och skickas i.

Mottagning via ANSI 835

Vårdgivare har fyra sätt att ta emot ersättningsbetalningar när de använder ANSI 835:

• Direkta transaktioner från en betalare (betalaren är vanligtvis en sjukvårdsplan eller ett försäkringsbolag)
• Via ett värdeförädrande nätverk (VAN)
• Genom banker med EDI-kapacitet
• Via pappersrapporter

ANSI 835-remitteringar måste översättas när de tas emot. Programvaror som ETRA och PC-ACE Pro32 erbjuder heltäckande hanteringssystem för både transmission och översättning av ANSI 835-anspråk.

Vem använder ANSI 835?

Både vårdgivare och betalare använder det elektroniska 835-formatet. Vårdgivare inkluderar tandläkare, kiropraktorer, läkare, kliniker, psykologer, vårdhem och apotek. Betalarna omfattar sjukförsäkringsbolag, HMO:er, företagens egna sjukvårdsplaner samt statliga program.

För IT-proffs inom vårdbranschen erbjuder bland annat EDI Academy utbildning i hur man arbetar med ANSI 835.