Total Knäartroplastik (TKA): När är det rätt?
TKA är högeffektiv (>90 % 15-års överlevnad) men är elektiv, irreversibel och medför risker. Beslutet vilar på symptombörda vs. operationsrisk vs. patientmål – inte röntgenbilder ensamma.
Beslutsramverk: 6 nyckeldomäner
- Symptombörda & funktional påverkan
- Smärta: frekvens, intensitet, nattsmärta, vilosmärta, läkemedelskrav
- Funktion: gångsträcka, trappor, stolsuppstigning, ADL-självständighet, rekreation
- Validerade verktyg: KOOS, OKS, WOMAC, UCLA Activity Score
- Tröskel: Persistenterande, funktionshinderande smärta trots ≥3-6 månader optimerad icke-kirurgisk vård
- Icke-kirurgiska alternativ utmattade?
- Träningsterapi (quadricepsstyrkning, neuromuskulär) — Grad A evidens
- Viktnedgång: 5-10 % kroppsvikt → signifikant smärt/funktionsförbättring
- Perorala/topiska NSAID, paracetamol (begränsad nytta)
- Intraartikulära: kortikosteroider (skubb), hyaluronsyra (måttlig, varierande)
- Bandage (avlastande för unikompartimentell), hjälpmedel
- Duloxetin (central sensibilisering komponent)
- Ålder & proteslivslängd
- <60: Högre revisionsrisk (aktivitetsnivå, protesslitage). Överväg partiell (UKA) eller uppskov.
- 60-75: "Sweet spot" för TKA livslängd vs. nytta varaktighet
- >75: Sjuklighet, komorbiditet, förväntad livslängd dominera. Kan fortfarande gynna om frisk.
- Revisionsrater: ~5% vid 10år, ~10% vid 20år (yngre = högre)
- Allmän hälsa & operationsrisk
- Optimerbara: HbA1c <7,5 (ideellt <7), BMI <40 (ideellt <35), rökningssläpp 4+ vkr, anemikorrigering, näringsoptimering
- Kardial/pulmonal clearning per RCRI/ACC-riktlinjer
- Sjuklighetsbedömning (Clinical Frailty Scale) predikterar komplikationer
- Mental hälsa: obehandlad depression → sämre utfall
- Förväntningar & måljustering
- TKA ≠ normalt knä. 80-90 % nöjda; 10-20 % kvarvarande smärta/styvhet
- Realistisk: smärtlindring 80-90 %, ROM 0-110°, återgång till lågpåverkningsaktivitet
- Realistisk: springa, hoppa, knäböja bekvämt, "glömma att det är konstgjort"
- Delat beslutsfattande verktyg: beslutsstöd (Option Grid, ArthritisPower)
- Kirurg & systemfaktorer
- Kirurgvolym: >50 TKA/år → lägre komplikationer
- Sjukhusvolym: >100/år → lägre dödlighet
- Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) väg: multimodal analgetik, tidig mobilisering, minskat vårdtid
- Andra åsikt: värdefull för komplex anatomi, tidigare operation, unga patienter
Rödflaggor: Överväg alternativ först
- Smärta primärt i vila/natt endast (överväg projicerad smärta, neuropatisk)
- Predominerande instabilitet/givande vika (kan behöva ligamentrekonstruktion/constraint)
- Aktiv infektion var som helst
- Allvarlig vaskulär sjukdom (extremitetsräddning concern)
- Extensor mekanism brist
- Patient oförmögen/ovillig att delta i rehab
Prehabilitation: Den evidensbaserade game-changer
- 6-12 veckor pre-op: quad/glutestyrkning, ROM, gångträning, utbildning
- Minskar vårdtid, förbättrar tidig funktion, minskar komplikationer
- Mental förberedelse: förväntningssättning, ångestreduktion
Slutgiltig fråga: "Hindrar mitt knä mig från att leva det liv jag vill, och har jag verkligen provat allt rimligt inåt operation?" Om ja → allvarligt operationssamtal.
