Kirurger är skyldiga att diktera eller skriva en operationsrapport för varje operation de utför. I de flesta fall är det medicinska transkriptorer, som har särskild utbildning inom medicinsk terminologi, som skriver ut dessa rapporter. Operationsrapporten dokumenterar skälen till ingreppet samt det kirurgiska förfarandet i sin helhet.
Rapporten fungerar som ett vittnesbörd och ett juridiskt skydd för kirurgen om patienten skulle drabbas av komplikationer efter operationen eller välja att stämma läkaren. Detta är en av de främsta anledningarna till att det är klokt att vara så specifik och noggrann som möjligt när du skriver en operationsrapport.
Skriv in patientens namn och journalnummer. Ange även patientens födelsedatum. Observera att varje sjukhus har egna krav och mallar för hur uppgifterna ska anges.
Ange vilken typ av operation du utfört. Detta skrivs på raden under patientens namn och journalnummer. Lämna en tom rad mellan varje sektion. En ögonlockslyftning skrivs till exempel så här: "Operationsbenämning: Blefaroplastik." Om ingreppet gjordes för att förbättra patientens utseende kan du lägga till "estetisk" i benämningen, exempelvis "Operationsbenämning: Estetisk blefaroplastik." Estetiska operationer betraktas vanligtvis som valbara (elektiva).
Påbörja ett nytt stycke med en tom rad mellan styckena. Ange den preoperativa diagnosen. Den skrivs så här: "Preoperativ diagnos: Medfödd missbildning av ögonlocken" eller motsvarande diagnos som ligger till grund för ingreppet.
Påbörja återigen ett nytt stycke med en tom rad ovanför. Ange den postoperativa diagnosen: "Postoperativ diagnos: Medfödd missbildning av ögonlocken." Den postoperativa diagnosen är ofta densamma som den preoperativa, men kan ändras om fynd gjordes under ingreppet.
Skapa nästa sektion med rubriken "Operationsindikationer". Här beskriver du kortfattat vad som fick patienten att söka vård, patientens namn, ålder och kön, hur länge problemet funnits samt annan relevant bakgrundsinformation.
Fortsätt i samma sektion med ett nytt stycke. Beskriv här den kirurgiska lösningen och skälen till operationen. Ta även med de risker som du diskuterat med patienten. Se till att inkludera en mening om att patienten förstår riskerna och önskar genomgå operationen – förutsatt att så är fallet.
Skapa en ny sektion med rubriken "Ingripets förlopp i detalj". Här redogör du för varje steg under operationen, från sedering tills patienten förs till uppvakningsavdelningen. Var tydlig och mycket specifik. Ange vilka instrument du använde och hur de användes. Nämn eventuella problem eller komplikationer som uppstod under ingreppet och vad det kirurgiska teamet gjorde för att lösa dem. Om ingreppet gick helt utan anmärkningar bör även detta framgå av texten. Inkludera dessutom räkningen av kompresser, nålar och instrument för att visa att allt material räknats ihop och stämt vid ingreppets slut.
Avsluta rapporten med en beskrivning av ingreppets slutskede. Till exempel: "Patientens tub extuberades, han väcktes ur narkosen och fördes därefter till uppvakningsavdelningen i stabilt tillstånd för observation." Korrekturläs och redigera rapporten noggrant innan den signeras och arkiveras i patientjournalen.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online