Organtransplantationsavvisning: Typer, immunsuppression och framtida riktningar

Allograft-avvisning är mottagarens immunsystem som känner igen donor-HLA (human leukocytantigen) missmatch som icke-själv. Den förblir det primära hindret för långsiktigt graftöverlevnad.

Typer av avvisning

Typ	Mekanism	Tidslinje	Histologi	Behandling
Hyperakut	Förbildade anti-HLA/ABO antikroppar → komplementaktivering	Minuter–timmar	Vaskulär trombos, nekros, neutrofiler	Forebyggande: korsmatch; irreversibel
Akut cellulär (ACR)	Mottagares T-celler (CD4/CD8) → donor APCer (direkt) eller mottagares APCer (indirekt)	Dagar–månader (topp 1–3 m)	Lymfoid infiltrat, tubulit (njur), endothelit	Pulssteroider; thymoglobulin vid steroidresistent
Akut antikroppsmedierad (AMR)	Donorspecifika antikroppar (DSA) → komplement, FcR, endotelaktivering	Veckor–månader	C4d+, mikrovaskulär inflammation, DSA+	Plasmaferez + IVIG ± rituximab/bortezomib/eculizumab
Kronisk (CAV/CGI)	Alloimmun + icke-immun (iskemi, HTN, CNI-toxicitet, infektion)	Månader–år	Intimal hyperplasi (vaskulopati), fibros, glomeruloskleros	Riskfaktormodifiering; retransplantation

Immunsuppressionsregimer

Induktion (Peri-transplantations)

Basiliximab (IL-2R antagonist) — låg risk
Thymoglobulin (ATG) — hög risk, försenad graftfunktion
Alemtuzumab (anti-CD52) — utvalda centrer

Underhåll (Trippelterapi standard)

CNI (tacrolimus > ciclosporin): Kalcineurinhämmning → ↓IL-2 transkription. Smalt terapeutiskt fönster; nefrotoxicitet, neurotoxicitet, diabetes, HTN.
Antimetabolit (MMF/MPA > azatioprin): IMPDH-hämmning → ↓lymfocytproliferation. GI, myelosuppression.
Kortikosteroider (prednisolon): Bred anti-inflammatorisk; metabolisk toxicitet → steroidfria/undvikande protokoll ökar.
mTOR-hämmare (sirolimus, everolimus): Alternativ till CNI (nefrotoxicitet sparande); sårläkningshämning, proteinuri, pneumonit.
Belatacept (CTLA4-Ig): Kostimuleringsblockad; månadsvis IV; ↑PTLD-risk om EBV−; bättre njurfunktion.

Övervakning & biomarkörer

Protokollbiopsier (njur: 0, 3, 12 m; hjärta: schemalagda EMB)
DSA-övervakning (single antigen bead)
dd-cfDNA (donorderivt cellfritt DNA) — icke-invasiv avvisningssignal
Genuttrycksprofiler (AlloMap hjärta, kSORT njur)

Infektion & malignitet avvägning

Opportunistiska: CMV, BK-virus (nephropati), EBV (PTLD), svamp, PJP — profylax standard.
Cancer: Hud (SCC 65x), PTLD, Kaposi, anogenital — ↓immunsuppression om möjligt.

Framtida: Toleransinduktion (blandad kimerism, Treg-terapi), HLA-matchningsalgoritmer, xenotransplantation (GalTKO grisar), personaliserad immunsuppression via biomarkörer.

Reiki