Fistelligering: Kirurgisk teknik, tillvägagångssätt och utfall

Vad är fistelligering?

Fistelligering är en kirurgisk procedur som ligaturer (binder av) en avvikande fistulös gang som kopplar två epiteliserade ytor – såsom tarm till blåsa, tarm till hud, eller tarm till vagina – därigenom stänger kommunikationen och förhindrar läckage av innehåll.

Indikationer

Enterovesikal fistel (tjocktarm/tuntarm till blåsa) – divertikulit, Crohns, cancer, strålning
Enterokutan fistel – postkirurgisk, trauma
Enterovaginal / rektovaginal fistel – obstetrisk trauma, Crohns, strålning
Enteroenterisk fistel – Crohns, postoperativa förwachsningar
Misslyckad konservativ hantering (NPO, TPN, octreotid, perkutan dränering)

Kirurgiska steg

Exponering och identifiering: Lokalisera fistelgangen, ofta med peroperativt methylenblått, fluoroskopi, eller preoperativ bilddiagnostik (CT fistulogram, MRI).
Dissektion: Mobilisera de inblandade organen tillräckligt för att omringa gangen.
Ligatur: Placera en sutur (resorberbar: Vicryl, PDS; eller icke-resorberbar: silke) runt fistelgangen vid dess ursprung/inträdespunkt.
Division (valfritt): Gangen kan delas mellan ligaturer eller lämnas intakt om ligaturen ensam säkrar stängning.
Reparation av organdefekter: Primär stängning av tarm/blåsa/vaginalvägg i två lager.
Interposition (ofta): Omentumflik eller peritoneumflik mellan reparerade ytor för att minska recidiv.
Dränering: Sluten suktionsdrän nära reparationen.

Kirurgiska tillvägagångssätt

Tillvägagångssätt	Indikationer	Fördelar	Nackdelar
Öppen	Komplexa, stora, bestrålade, reoperativa fält	Max exponering, taktil feedback	Stor incisions, längre återhämtning
Laparoskopisk	Utvalda enkla fistlor, skicklig MIS-kirurg	Mindre smärta, snabbare återhämtning, kosmes	Tekniskt krävande; begränsad taktil
Robotassisterad	Komplexa bäckenfistlor (rektovaginal, vesikovaginal)	Vristade instrument, 3D-syn, fin sutur	Kostnad, tid, tillgänglighet
Endoskopisk (via koloskop/cystoskop)	Små, tillgängliga inre öppningar	Ingen incision	Låg framgång för komplexa/långa gangar

Utfall och risker

Framgångsgrad: 70–90% vid första försök (högre med omentuminterposition, frisk vävnad, ingen aktiv inflammation).
Risker: Recidiv, anastomosläckage, infektion, blödning, organskada, förwachsningsobstruktion, stoma skapande om reparation misslyckas.
Dödlighet: Låg (<2%) men högre vid malnutrition, sepsis, eller cancerpatienter.

Vesentlig princip

Kontrollera sepsis först. Optimera nutrition (TPN), behandla aktiv inflammation (steroider/biologiska för Crohns), dränera abscessar. Elektiv ligatur i ett rent, välutformat fält ger bästa resultat.

Trepanation