Kronisk lymfatisk leukemi (CLL) är en monoklonal proliferation av mogenutseende CD5+/CD23+ B-lymfocyter i blod, benmärg och lymfoida vävnader. Det är den vanligaste vuxenleukemin i västvärlden (incidens ~5/100 000).
Kliniska manifestationer
- Asymptomatisk lymfocyts (ofta slumpmässig fynd).
- Cytopenier: Anemi (AIHA eller benmärginfiltration), trombocytopeni (ITP eller infiltration), neutropeni.
- Infektioner: Hypogammaglobulinemi + T-celldysfunktion → återkommande sinopulmonala infektioner.
- Lymfadenopati/splenomegali/hepatomegali.
- B-symtom: Feber, nattsvett, viktminskning (tyder på Richter-transformation).
- Autoimmuna fenomen: AIHA (10–15%), ITP (3–5%), ren cellaplasi.
Stadiering och prognostisering
- Rai (USA) / Binet (Europa): Baserat på noder, hemoglobin, trombocyter.
- Molekylär: TP53 del(17p)/mut (dåligt kemorespons), IGHV omuterat (aggressivt), komplex karyotyp, NOTCH1, SF3B1, BIRC3.
- CLL-IPI integrerar kliniska + genomiska för riskstrattering.
Behandlingsalgoritm (iwCLL 2024 / NCCN)
- Aktiv övervakning (Watch & Wait): Asymptomatisk, låg risk (Rai 0–I, inga högriskgenetik). Ingen överlevnadsfördel med tidig behandling.
- Förstalijnje (symptomatisk/hög risk):
- BTK-hämmare (BTKi): Ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib – kontinuerlig tills progress/toxicitet. Föredras vid TP53 aberration.
- BCL2-hämmare + anti-CD20: Venetoclax + obinutuzumab – fast 12-månaders kurs (CLL14); djup MRD-negativitet, behandlingsfri remission.
- Kemioimmunterapi (FCR/BR) – nu reserverat för unga, friska, IGHV-muterade, inga TP53 aberrationer.
- Recidiv/Refraktär: Byt BTKi-klass, venetoclax-baserade kombinationer, PI3Kδ-hämmare (idelalisib, duvelisib – toxicitet begränsar), CAR-T (lisocabtagene maraleucel godkänd), icke-kovalenta BTKi (pirtobrutinib) för kovalent BTKi-misslyckande.
Stödjande vård
- IVIG för återkommande infektioner + hypogammaglobulinemi (IgG <400 mg/dL).
- Vaccinationer: inaktiverade (influensa, COVID, pneumokock, Shingrix) – undvik levande.
- Hudcanceruppföljning (↑ NMSC, melanom).
- Richter-transformation (DLBCL/Hodgkin-liknande) – biopsi vid snabbt växande nod; behandla som aggressivt lymfom.
Medianöverlevnad överstiger nu 10–15 år med nya läkemedel. Mål: djup remission (uMRD) med tidsbegränsad terapi där möjligt.
