Hemorragisk stroke: Orsaker, symtom, akut behandling och prevention

En hemorragisk stroke inträffar när en blodkärl i hjärnan revner, vilket leder till blödning i hjärnvävnaden (intracerebral blödning, ICH) eller i subaraknoidalrummet (subaraknoidal blödning, SAH). Den står för cirka 13 % av alla strokefall men medför en högre dödlighet.

Typer och orsaker

Typ	Vanliga orsaker
Intracerebral blödning (ICH)	Hypertoni (mest vanlig; djupa strukturer: basala ganglier, thalamus, pons, cerebellum), cerebral amyloid angiopati (CAA; lobär, äldre), AVM, anevrysm, tumör, antikoagulation, amyloid, narkotikamissbruk (kokain, amfetaminer)
Subaraknoidal blödning (SAH)	Revnen sackformad anevrysm (85 %), perimesencefala (icke-anevrysmal, godartad), AVM, vaskulit, trauma

Symtom (Plötslig debut)

• ICH: Fokalitetsdeficit (hemipares, afasi, blicksavvikelse), huvudvärk, illamående, nedsatt medvetande, krampanfall.
• SAH: Åskvåderhuvudvärk ("värsta i livet"), nackstyvhet, fotofobi, illamående, synkope, krampanfall.

Akut utredning

1. Icke-kontrast CT hjärna (upptäcker akut blödning >95 % inom 6 timmar).
2. CTA / MRA / DSA för identifiering av vaskulära skador (anevrysm, AVM).
3. Lumbalpunktion om CT negativ men SAH misstänks (xantokromi).
4. Labs: B-status, koagulationsprover, njur-/leverfunktion, glukos, troponin, EKG.

Akut behandling

• ICH: Blodtrycksbehandling (SBP <140 mmHg enligt INTERACT2/ATACH-2), antikoagulationsomvandling (PCC, vitamin K, idarucizumab, andexanet), ICP-hantering (huvudhöjning, sedering, osmoterapi, ventrikulostomi vid hydrocephalus), krampprofylax. Kirurgi vid cerebellumblödning >3 cm med neurologisk försämring, lobär ytlig >30 mL, eller hydrocephalus.
• SAH: Säkra anevrysm (endovaskulär coiling föredras, kirurgisk klippning), nimodipin 60 mg x4/dygn i 21 dagar (vasospasmprofylax), euvolemi, övervakning för försenad cerebral ischemi (DCI).

Prevention

• Hypertonibehandling (störst inverkan för ICH).
• Antikoagulationshantering (DOAC föredras framför warfarin; undvik vid hög ICH-risk).
• Rökavvänjning, måttligt alkoholkonsum, undvik sympatikomimetika.
• Screening för anevrysmer i högriskgrupper (familjär, ADPKD, bindvävssjukdomar).

Tid är hjärna. Ring 112 omedelbart vid plötslig svår huvudvärk eller fokal neurologiska deficiter.