Trigeminusneuralgi (TN) är en neuropatisk ansiktssmärtsyndrom kännetecknad av paroxysmal, elchockliknande smärta i trigeminusnervens fördelningsområde. I allmänbefolkningen är TN ofta idiopatisk eller orsakad av neurovaskulär kompression. Vid MS är TN en symptomatisk manifestation av demyelinisering vid trigeminusnervens rotinträdeszon (pons) eller, mindre vanligt, längs nervens perifera grenar.
Epidemiologi
- TN inträffar hos 1–4% av MS-patienter (vs. 0,01–0,03% allmänbefolkning) – en 100–400-gånger ökad risk.
- Upp till 25% av MS-patienter kan uppleva trigeminusnervrelaterad smärta vid någon tidpunkt.
- TN visar sig ofta senare i sjukdomsförloppet men kan vara ett presenterade symptom.
- Bilateral TN är sällsynt (<5% av TN-fall) men tyder starkt på MS.
Trigeminusnerv anatomi & smärtfördelning
- V1 (Oftalmisk): Panna, öga, övre ögonlock, näsa.
- V2 (Maxillär): Kind, övre läpp, övre tänder, lateral näsa.
- V3 (Mandibulär): Undre läpp, haka, käke, undre tänder, framre tunga.
Smärtan är typiskt ensidig, stickande, utlöst av lätt beröring (ätning, tandborstning, vind), och varar sekunder till minuter.
Associerade symtom
- Huvudvärk (ofta ipsilateral)
- Tandsmärta mimikry (onödiga extraktioner sker)
- Öra fullhet/smärta (refererad via V3)
- Näsduk, tårflöde (autonoma drag)
- Fotofobi/fonofobi under attacker
Behandlingsalgoritm
Första linje: Medicinsk
- Karbamazepin: Guldstandard; start lågt (100 mg x 2), titrera till effekt (max 1200 mg/dag). Övervaka B-status, levervärden, Na+, HLA-B*15:02 (asiatisk härstamning) för SJS/TEN-risk.
- Oxkarbazepin: Bättre tolerans; likvärdig effektivitet; hyponatremi-risk.
- Adjuvantia: Baclofen, lamotrigin, gabapentin, pregabalin, topiramat.
Andra linje: Minimalt invasiva
- Botulinumtoxin (BoNT-A) injektioner: 25–75 E per triggzona; 3–6 månaders varaktighet; låg risk.
- Perkutana procedurer (Gasserskt ganglion): Radiofrekvens rhizotomi, glyserol rhizolys, ballongkompression. Högre risk för sensorisk förlust/domnhet.
Tredje linje: Kirurgisk
- Mikrovaskulär dekompression (MVD): Guldstandard för neurovaskulär kompression; mindre effektiv för MS-relaterad TN (demyelinisering vs kompression). Överväg endast om klar vaskulär kontakt på högupplösande MRI.
- Stereotaktik radiosurgery (Gamma Knife): Icke-invasiv; fördröjd debut (veckor-månader); risk för ansiktsdomnhet.
Adjungerande & Komplementära
- Akupunktur, biofeedback, KBT för smärtacoping.
- Fysioterapi för triggerpunktsfrigivning, hållning.
- Behandla underliggande MS: optimera DMT för att minska ny demyelinisering.
Viktiga slutsatser
- TN vid MS är en central demyeliniserings-syndrom, inte perifer kompression.
- Bilateral eller atypisk TN motiverar MS-utredning.
- Karbamazepin/oxkarbazepin förblir första linje; BoNT-A är utmärkt minimalinvasivt alternativ.
- MVD är mindre effektiv för MS-TN; överväg neuromodulation eller radiosurgery om refraktär.
- Multidisciplinär vård (neurologi, neurokirurgi, smärtmottagning, tandläkare) optimerar utfall.
