Direktverkande Antivirala (DAA) revolutionerade HCV-behandling: oral, 8–12 veckor, >95 % bot (SVR12), minimala biverkningar. De riktar in sig på specifika icke-strukturella proteiner avgörande för viral replikation.
HCV Livscykel & DAA-mål
- NS3/4A Proteas: Klyver viral polyprotein till mogna proteiner. Inhibitorer: Glekaprevir, Grazoprevir, Paritaprevir, Simeprevir, Voxilaprevir.
- NS5A: Fosfoprotein kritiskt för replikationskomplex montering, virion montering, värdinteraktioner. Inhibitorer: Daclatasvir, Elbasvir, Ledipasvir, Ombitasvir, Pibrentasvir, Velpatasvir.
- NS5B Polymeras: RNA-beroende RNA-polymeras.
- Nukleotid Analog (NI): Sofosbuvir – kedjebrytare; hög barriär mot resistens; pangeno-typisk.
- Icke-Nukleosid Inhibitorer (NNI): Dasabuvir, Beclabuvir – allosteriska; lägre barriär; genotypspecifika.
Verkningssätt – Stegvis
- Viral inträde → RNA-frigivning i cytooplasma.
- Translation → enkel polyprotein.
- NS3/4A Inhibitor blockerar polyproteinklyvning → icke-funktionella proteiner.
- NS5A Inhibitor stör replikationskomplex bildning & virion montering.
- NS5B NI (Sofosbuvir) inkorporeras i nybildad RNA → kedjebrytning.
- Kombinerat: Synergistisk blockad vid flera steg → potent undertryckning → immunclearance av infekterade celler.
Resistensöverväganden
- NS5A: Låg barriär; RAS (Resistensassocierade Substitutioner) vanliga (Y93H, L31M). Persisterar i år. Vägled ombehandling (Vosevi).
- NS3: Måttlig barriär; RAS uppstår vid monoterapi.
- NS5B NI (Sofosbuvir): Hög barriär; S282T extremt sällsynt kliniskt.
- Baslinje RAS-testning: GT1a (NS5A) om cirrotisk/erfaren; GT3 om cirrotisk.
Nuvarande Standardregimer (AASLD/IDSA)
| Regim | Genotyper | Varaktighet | Viktiga Egenskaper |
|---|
| Glekaprevir/Pibrentasvir (Mavyret) | 1–6 | 8–16 v | Pangeno-typisk; 3 tabl/dag; njursäker (ingen sofosbuvir); ej vid dekompenserad cirros |
| Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa) | 1–6 | 12 v | Pangeno-typisk; 1 tabl/dag; +ribavirin om GT3 dekompenserad cirros |
| Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (Vosevi) | 1–6 | 12 v | Ombehandling efter DAA-misslyckande; pangeno-typisk |
Övervakning & SVR
- Baslinje: Genotyp, virallast, leverstyvhet (FibroScan), RAS om indikerat, njurfunktion, HBsAg (reaktiveringsrisk).
- Under behandling: Vecka 4 virallast (valfritt); följsamhetsrådgivning.
- SVR12: HCV RNA odetekterbar 12 veckor post-behandling = BOT.
- Post-SVR: Om cirros – HCC-övervakning q6mo livslångt. Om F0–F3 – avskriven (reinfektion möjlig).
Specialpopulationer
- CKD/ESRD: Mavyret (vilken GFR); Epclusa (GFR≥30).
- Dekompenserad Cirros (Child-Pugh B/C): Epclusa + RBV 12 v; Mavyret kontraindicerad.
- Post-transplantation: Mavyret/Epclusa; justera immunsuppressiva (CYP3A interaktioner).
- Graviditet: Uppskjuta; RBV teratogen. Behandla postpartum.
DAA är en av medicinens största triumfer. Bot är förväntan, inte undantag.
