HIT är en livshotande, immunmedierad protrombotisk rubbning utlöst av heparin (UFH eller LMWH). Incidens: 0,1–5 % beroende på population och hepintyp.
Patofysiologi
- Heparin binder trombocyfaktor 4 (PF4) → konformationsförändring → anti-PF4/heparin IgG-antikroppar bildas.
- Immunkomplex binder FcγRIIa på trombocyter → aktivering → trombingenerering, mikropartikelfrisättning, trombocyförbrukning (trombocytopeni) OCH trombos (HITT).
Klinisk presentation
- Trombocytopeni: Trombocyfall ≥50 % från baslinje (nader 20–100k typiskt; sällan <10k).
- Tidpunkt: Typiskt dag 5–14 efter heparinstart (tidigare vid tidigare exponering inom 100 dagar).
- Trombos (HITT): 30–50 % utvecklar arteriell (lemiskemi, stroke, MI) eller venös (DVT, LE, ovanliga platser: bijnjureblödning, cerebral sinustrombos).
- Hudnekros vid heparin-injektionsställen.
- Sällsynt: Anafylaktoida reaktioner med IV heparin bolus.
Diagnostik: 4Ts-score + Laboratorieprov
| 4Ts-kategori | 2 poäng | 1 poäng | 0 poäng |
|---|
| Trombocytopeni | >50 % fall, nader ≥20k | 30–50 % fall eller nader 10–19k | <50 % fall eller nader <10k |
| Tidpunkt | Dagar 5–10 eller ≤1 dag (tidigare exponering) | Efter dag 10 eller <1 dag (ingen tidigare) | Annat |
| Trombos | Ny trombos, hudnekros, anafylaktoid | Progressiv/återkommande trombos, tyst LE | Ingen |
| Andra orsaker | Inga uppenbara | Möjliga | Säkra |
Poäng: 0–3 låg, 4–5 medel, 6–8 hög sannolikhet.
- Låg 4Ts: HIT uteslutet; inga prover behövs.
- Medel/hög: Beställ anti-PF4/heparin ELISA (hög känslighet). Om negativt, HIT uteslutet. Om positivt → funktionellt prov (serotoninfrisättningstest, SRA) för bekräftelse (hög specificitet).
Omedelbar hantering
- AVSLUTA ALLT HEPARIN (UFH, LMWH, heparinflushar, heparinbelagda kateterer).
- PÅBÖRJA ICKE-HEPARIN ANTIKOAGULANT vid terapeutisk dos omedelbart:
- Argatroban (IV, hepatisk metabolisering; föredras vid njursvikt).
- Bivalirudin (IV, kort halveringstid; proceduranvändning).
- Fondaparinux (SC; off-label men välanvänt; njurclearance).
- DOAK (off-label; framväxande data för rivaroxaban, apixaban).
- Trombocyttransfusion: Kontraindikerad om inte livshotande blödning (bränslar trombos).
- Övervaka trombocyter dagligen tills återhämtning (>150k).
- Övergång till VKA (warfarin) ENDAST efter trombocyåterhämtning, med ≥5 dagar överlapp, mål INR 2–3. Undvik warfarinmonoterapi initialt (protein C-utarmning → warfarin-inducerad hudnekros).
Långsiktigt
- Antikoagulation 3 månader vid trombos (HITT); vid isolerad HIT oklar varaktighet (ofta 4–6 veckor).
- Heparinundvikande för alltid: Dokumentera allergi; använd alternativ vid framtida ingrepp.
- Framtida operation: Icke-heparin antikoagulation bryggning.
HIT är en medicinsk nödlag. Fördröjning i diagnostik eller behandling ökar trombos- och dödlighetsrisk.
