Lunginflammation vid HIV/AIDS: Ökad risk, patogen-spektrum och hantering

Lunginflammation är en ledande orsak till sjuklighet och dödlighet hos personer med HIV, särskilt när CD4-räkning faller under 200 celler/µl (AIDS-definierande). Immunförtryck förändrar patogen-spektrumet, klinisk presentation och svårighetsgrad.

Varför HIV ökar lunginflammationsrisk

CD4+ T-celltillväxt: Påverkar cellmedierad immunitet (intracellulära patogener), humoral hjälp och makrofagaktivering.
Slemhinnbarriärbrytning: Tarms och lunges epitel skada → mikrobiell transloaktion.
Komorbiditeter: Rökning (2–3× befolkningen), IV-drogmissbruk, malnutrition, strukturell lungsjukdom.
ART Immunrekonstitution: IRIS (immunrekonstitutionsinflammatoriskt syndrom) kan avmaskera eller förvärra lunginflammation efter ART-debut.

Patogen-spektrum efter CD4-räkning

CD4-räkning	Typiska patogener	Kliniska anmärkningar
>500	S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, virus (influensa, RSV, COVID), M. tuberculosis	Liknar immunkompetenta; men ökad svårighetsgrad, atypisk presentation
200–500	Ovanstående + P. jirovecii (PJP), M. tuberculosis, svamp (Cryptococcus, Histoplasma)	PJP-profylax indikerad <200
<200	PJP (mest vanlig OI), TB, Cryptococcus, Nocardia, CMV, M. avium komplex, bakteriella (inkl. P. aeruginosa)	Flera samtidiga patogener vanliga; disseminerad sjukdom
<50	Alla ovan + CMV, disseminerad MAC, Aspergillus	Hög dödlighet; empirisk bred täckning ofta nödvändig

Klinisk presentation

Subakut/insidios (PJP, TB, svamp): Veckor med andfåddhet, torrhosta, feber, viktnedgång.
Akut (bakteriell/viral): Dagar med produktiv hosta, pleuritisk smärta, hög feber.
Atypisk: Minimal feber, spartan slem, normal röntgen tidigt (PJP).
Extrapulmonala tecken: Hudförändringar (Crypto, disseminerad MAC), neurologiska symtom (CMV, Crypto).

Diagnostisk utredning

Röntgen thorax / CT: Diffus interstitiell (PJP), övre loba kavitär (TB), nodulär/miliär (svamp/TB), lobär konsolidering (bakteriell). Normal röntgen ≠ inget PJP.
Expektorat/BAL: Inducerat expektorat (hypertont salt) för PJP PCR (↑ känslighet), AFB färgning/odling/PCR (TB), svampodling, bakterieodling, viral PCR-panel.
Blod: Blododling, Cryptococcal antigen, CMV PCR, β-D-glukan (PJP/svamp), CD4, viral last.
Bronkoskopi (BAL/TBBx): Om icke-diagnostiskt expektorat, svår, eller behov av vävnaddiagnostik.

Behandlingsprinciper

Empirisk terapi: Täck sannolika patogener efter CD4-stratum. PJP: TMP-SMX (1:a linje), alternativ (dapson+TMP, atovaquon, klinkamycin+primaquin, pentamidin). TB: RIPE-regim. Svamp: Amphotericin B → azol.
Adjuvant kortikosteroider: För PJP med PaO₂ <70 mmHg eller A-a gradient >35 mmHg (prednison utfasning).
ART-debut: Inom 2 veckor för flesta OI (utom TB-meningit, kryptokockal meningit → fördröj 4–6 veckor).
Profylax: TMP-SMX DS dagligen (CD4<200 eller tidig PJP/oral mugga). Dapson, atovaquon, aerosoliserad pentamidin alternativ.

Förebyggande

ART för att upprätthålla CD4 >500 (U=U).
Vacciner: PCV20/PPSV23, Influensa (årligen), COVID, HBV, HAV, HPV.
TMP-SMX-profylax enligt riktlinjer.
TB-screening (IGRA/TST) vid inträde, årligen vid hög risk.
Rökavvänjning – enskilt största modifierbara riskfaktorn.

Lunginflammation vid HIV är en markör för immunbrist. Aggressiv diagnostik, patogenstyrd terapi och tidig ART räddar liv. Profylax och vaccination förhindrar många episoder.

HIV och aids