Intraoperativ hypotension: Orsaker, konsekvenser och evidensbaserad hantering

Definition

Intraoperativ hypotension (IOH) definieras ofta som:

Kategori	Mekanismer
Hypovolemi	Blodförlust (uppenbar/dold), preoperativ fasta, diuretika, vasodilatation → venös pooling, tredjefasutrymme (buk, extremiteter).
Vasodilatation	Anestetika (flyktiga, propofol), neuraxial (sympatisk blockad), sepsi, anafylaxi, läkemedel (ACE-hämmare/ARB pausade? CCB, nitrater).
Hjärtsvikt	Anestetisk myokarddepression, ischemi, arytmi, kardiomyopati, tamponad, LE.
Autonom störning	Hög neuraxial, carotisendarteriektomi, posterior fossa, autonom neuropati (DM).
Obstruktion	Spänningspneumothorax, hjärt-tamponad, massiv LE, IVC-kompression (laparoskopi, liggande livmoder).

Myokardskada (MINS): MAP < 65 → troponinökning → 30-dagars dödlighet ↑ (VISION-studie).
Akut njurskada (AKI): MAP < 65–70 → njurhypoperfusion → KDIGO-stadie ↑ (POISE-2, meta-analyser).
Stroke / Kognitiv dysfunktion: Cerebral autoreglering påverkad vid hypertoni; MAP < 70–80 → vattendel-infarkter, delirium, långsiktig kognitiv nedgång.
Mesenterial ischemi: Tarmhypoperfusion → bakteriell translocation, SIRS, anastomostläckage.
Sammansatta utfall: IOH dos-duration produkt korrelerar med 30-dagars dödlighet, MI, AKI, stroke (flera RCT:er).

Bekräfta: Artärlinje (guldstandard); korrelera med NIBP.
Diagnostisera orsak: Bedöm volymstatus (eko, PPV, CVP, laktat), rytm, djup, blödning, läkemelseffekter.
Volymresuscitering: Balanserad kristalloid (Plasma-Lyte, RL) 250–500 mL bolus; bedöm dynamisk responsivitet (PPV, SVV, PLR). Undvik blinda boluser.
Vasopressorer (Första linje):
- Fenylefrin (ren α): 50–200 µg bolus / 20–200 µg/min infusion.
- Noradrenalin (α+β1): 0,01–0,5 µg/kg/min — föredras vid hjärtsvikt/sepsi.
- Efedrin (blandad, indirekt): 5–10 mg bolus — vid bradykardi + hypotension; takyfylaxi.
Inotropa (Om lägt hjärtutbyte): Dobutamin 2–20 µg/kg/min; adrenalin lågt dos; milrinon (om β-blockerad).
Adjuvanta: Vasopressin 0,01–0,04 E/min (vasodilatorisk chock); methylenblå (refraktär); steroider (relativ bjurebarkbrist).
Omplacering: Omvänd Trendelenburg, benlyft (om inte kontraindicerat).
Kirurgisk kontroll: Kommunicera med kirurg — blodstillning, frigör retraktion, desufflera laparoskopi.

Pre-op: Pausa ACE-hämmare/ARB/diuretika (24h); optimera volym; bedöm hjärtrisk.
Induktion: Reducerade doser; ko-induktion (ketamin, lidokain); undvik apné-hypotension.
Övervakning: Artärlinje för högrisk/långa fall; kontinuerlig CO (ösophagus Doppler, pulscontur, bioreaktans).
Protokollbaserad: Målinriktad vätsketerapi (GDT); vasopressoralgoritmer; noradrenalin redo vid induktion.
Teamkommunikation: "Hypotension timeout" — kirurg, anestesi, sjuksköterskor justerade.

IOH är vanligt, modifierbart och konsekvensrika. Nolltolerans för okorrigerad MAP < 65 mmHg.

Hypoglykemi